性感染症

「性行為で感染する病気」を総称して、性感染症(STI(STD)とは、Sexually Transmitted Infections(Deseases)の略です。)といいます。ウイルス、細菌、原虫などが、性器、泌尿器、肛門、口腔などに接触することで感染します。いわゆる性病は、男と女がいれば、古来からある病気であることは想像できるでしょう。

ある一つ性感染症にかかっていると診断された場合、ほかの性感染症にも感染している確率が高くなるので、ほかの性感染症も調べてもいいとの通知が出ています。例えば、梅毒と診断がついたら、クラミジアも淋菌もHIVも調べていいといい、保険上問題なく算定してもいいということです。また、パートナーが、性感染症であれ ば、本人も感染している可能性が強いわ けですから、疑い病名ということで検 査をして、感染が認められた場合はもちろん診断をして治療を始めるという流れになると思います。

 

梅毒

梅毒の報告数はねんねん増えています。2010年は621 例の報告が全国からあったのですが、 2011年 に は828例、2013年 に は1,228例 と1,000例を超え、2014年は1,671例と、 たいへん急速な勢いで感染が拡大して います。

画像の説明

 

特に、これまでは報告数の 大多数を占めていたのは男性と性交渉 をする男性、すなわちゲイ男性が多か ったわけですが、諸外国に比べると女性の報告数が増えているのが日本の特 徴で、2014年に先天梅毒が10例報告さ れたことも問題になっています。

感染経路は接触であり

検査の方法ですが、梅毒は病原体検査、病変から菌を証明できるのが一番いいのですが昔行われていた暗視野法や墨汁法、そういうものは感度も悪いし、難しいということで、ほとんど行われなくなっています。梅毒は血清診断ということになります。最近、抗体検査の自動化がなされたので、感度も高くなり早期に陽性化する、感染4週間ぐらいから陽性になってくるということで、
少し早く見つけられるようになってい

2019年から届出基準に職業歴、風俗関係で働いたことがあるか、そういったところを利用し たことがあるかということを尋ねる項目がつけられています。

 

例えば性器同士の接触ですとか、コン ドームを使わない膣性交、肛門性交、 あと意外と多いのがコンドームを使わないオーラルセックスで感染すること です。

1期梅毒、2期梅毒で診断され た場合、抗生物質がよく効くもので、 今の日本においては3期、4期梅毒へ 進行することは非常にまれです。

1期梅毒の場合、性器、口 腔内、肛門に硬性下疳と呼ばれる潰瘍 ができることがありますが、疼痛やか ゆみといった自覚症状に欠けることが稀ではなく、本人も気がつかないこともあります。その後3か月しますと

ますと、梅毒ト レポネーマが血流もしくはリンパを介 して全身に散布され増殖します。そう しますと2期梅毒といい、体幹、四肢 にバラ疹と呼ばれる発疹ができること がありますが、肌の色調によっては気 づかれない場合もあります。 大西 案外早期発見は難しい場合も あるのですね。

まず、その目で疑うという のが何よりも難しく、かつ何よりも重 要なことです。例えば、HIVや性感染 症の診療現場においては、発疹を見た 場合には常に梅毒を疑う必要がありま す。さらに症状がない場合でも、性的 活動性が高いと思われた場合には定期 的に梅毒の検査をすることが重要かと 思います。

感染して極めて初期の場合(例 えば1カ月以内)ですと、血清反応が 上昇しない場合があり、その場合には 症状でのみ診断することになります。

先天梅毒は、死産 や胎児死につながるほか、他臓器の障 害が起こり、場合によっては深刻な発 達障害を伴うため、児にとってはたい へん不幸な感染症です。 大西 これは母親が持っていてとい うことなのですね。そうしますと、母 親のスクリーニング検査や治療が重要 になるのですね。

通常、妊婦検診の際、必ず 梅毒のスクリーニング検査が実施され るわけですが、最初のスクリーニング のあとに性交渉によって感染しても、

ペニシリンアレルギーの場

合には、ドキシサイクリンという抗生

物質を2週間使う方法があります。 大西 それも同じようにかなり有効 だと考えてよいのですか。 井戸田 おおむね有効です。

国民に対し、梅毒とHIV の検査は、保健所で無料かつ匿名でで きることを広く周知し、感染の可能性 のある方に早い検査と、もし陽性がわ かった場合は治療を受けていただきた いと思います。

まず局所 に感染が起きて、3週間ぐらい潜伏期 間があります。その後、その感染が成 立した局所にまず症状が出てくること が一般的といわれています。局所には 初期硬結、硬性下疳、下疳というのは 潰瘍という意味なのですが、これらの 症状が出てきます。この初期硬結およ び硬性下疳というのは実は全く治療し ない、無治療でも自然に一時軽快しま す。

ただ、症状は軽快するものの、これ で治癒したわけではなく、2回目の潜 伏期に入ります。感染から3カ月ぐら いたつと全身にトレポネーマが撒布さ

さらに数年たってく ると、3期、4期といわれる症状にな るのですが、現在、日本で3期、4期 の症状を見ることはまずないと思いま す。

2期はどのような症状なので すか。 斎藤 皮膚でいうと、いわゆるバラ 疹といわれるような、あまりかゆみの ない発疹が全身に出てきたり、典型的 なのは手のひら、足の裏に丘疹性梅毒、 もしくは尋常性乾癬という皮膚の病気 があるのですが、その乾癬に似た梅毒

性乾癬という症状が特徴的です。あと

口の中の粘膜に梅毒アンギーナといわれる症状であったり、最近では梅毒性の脱毛なども散見されます。
多彩な症状ですね。

3期、4期はどのような症状ですか。いわゆるゴム腫であったり血管炎などの症状ですが、僕自身も正直見たことがないです。それは時間がかかって生じるもの、なおかつ日本人はいろいろなと
ころで抗生物質をもらいますよね。例えば上気道炎でも出す先生がいます。そういうことなのでしょうか。その影響はすごく強いと思います。

無症候性梅毒とはどういった状態なのでしょうか。
いわゆる皮膚症状や粘膜症状がなくて、血清学的にトレポネーマが存在している、感染しているだろうといわれる状態です。

過去に感染があって治療等で消えてしまっている場合はRPRが陰性もしくは非常に低 値で固定されている。TP抗体は低値 もしくは中等度で維持している状態で す。TP抗体が陽性、RPRが陰性もし くは非常に低値というのが過去の感染 を示す数値の読み方になります。

4週間と思っていただければ大きな間違いはないです。

TP抗体はあまりにも鋭敏す ぎるので、経過の判定にはあまり向い ていないです。どちらかというと、活 動性を示すRPRが1/2、もしくは1/4程 度まで下がっていることが治療効果判 定になります。 池田 RPRで半分か1/4ということ ですね。治療スタートのときと比べて、 4週後で判定するのですか。 斎藤 4週後で判定します。 池田 比較的リーズナブルですね。 再活性化がある場合はRPRがまた上が

本当にのんだかどうかも含めて4週後にRPRを行うとだいたいわか るのですね。その後フォローアップし て、またRPRが上がってきたら、また 再感染したという話ですね。

神経梅毒というのは、後期あ るいは晩期の梅毒として時にみられる 疾患です。教科書的にも進行麻痺と脊 髄癆という、非常に有名な疾患があり ます。けれども、今、山内先生がおっ しゃられたように、最近、見ることが 非常に少なくなってきています。特に 脊髄癆は世界的に見ても、非常に減っ ているといわれています。これは、抗 生物質がいろいろなほかの病気で使われるので、それが梅毒にも効いてしま うのではないかといわれています。

この方はご老人ですので、少 し昔のものが残っている可能性がある のでしょうか。それとも、そういうこ ともあまりないのでしょうか。 神経梅毒といいますと、だい たい最初に梅毒に罹患して、10~25年 ぐらいたってから出るといわれている のですけれども、この方の場合、八十 幾つですから、この時点で神経梅毒が 出るということはちょっと考えにくい と思います。 山内 症状が小刻み歩行ということ で考えられているようですが、一般論 として、こういったものが出てくるも

いわゆる脊髄癆というと、確 かに歩行異常というのはあるのですけ れども、それは後索の障害で、いわゆ る知覚が異常になるために、特に暗く なったり、あるいは目をつぶったりす ると、うまく歩けないということなの で、ちょっと小刻み歩行とは違うと思 います。それから、先ほども言いまし たように、脊髄癆自体がほとんどあり ませんので、それはあまり考えなくて いいのではないかと思います。

日本人でも、例えば東南アジ アなどに行って、うつされてきている ケースはありうるということですね。

抗生物質がないころの研究ですと、100人そういう梅毒の患者さん を見ていますと、だいたい70人ぐらい は自然に治ってしまうのです。けれど も、30人ぐらいが、今先生がおっしゃ られたように、神経梅毒になって、特

このパターンでいいますと、 RPRが陽性で、TPHA法が(±)なの で、これは梅毒になったごく初期の状

は梅毒に非常に特異的な抗体なのです。 態だと、こういう結果が出ることがあ

ります。その場合は、若い方なら1カ 月してもう1回再検するとはっきりす るのですけれども、この年齢の方が梅 毒につい最近かかったということは非 常に考えにくいので、おそらく生物学

逆に、1回梅毒にかかりますと、これは生涯、陽性になってしまいます。ですから、病院で入院して検査などをすると、必ず「梅毒しました?」というふうに先生に言われてしまうわけですけれども、これは1回治療しておけば、 的偽陽性なのではないかと思います。

梅毒にかかったあとを見ているという 状態です。 山内 この質問が、TPHA法が(±) という表現になっていますけれども、 これはいかがでしょうか。 味沢 このパターンでいいますと、 RPRが陽性で、TPHA法が(±)なの で、これは梅毒になったごく初期の状

その場合もやはり再検査とい うことになるのでしょうか。 味沢 そうですね。それでどうして もわからない場合は、1カ月後ぐらい に再検査して、値が全く変わらないと すれば、それは偽陽性だということで す。

が本来そうなのですが、梅毒定性反応 とか抗体反応がありますが、これはい ったい何を見て、どう判断したらよい かというのをうかがいたいのですが。 味沢 梅毒の検査は、たいていRPR 法とTPHA法と、2つ一遍に行うこと が多いのですけれども、特にRPR法と いうのは梅毒のスピロヘータ、トレポ ネーマで別に特異的なものではなくて、 今だと別の、抗カルジオライピン抗体 とか、そういったものにむしろ関係が あるのです。 ただ、RPRというのはどういうわけ か、梅毒の病勢、病気の活動性と非常 にパラレルに動くので、それは偶然見 つかったのだと思いますけれども、治 療効果の判定には非常に役に立ちます。 これは倍々希釈で結果が出てくるので すけれども、2倍、4倍、8倍、16倍 という感じ。それで約4管の減少です から、1/16ぐらいになりますと、治療 が非常に有効である。例えば、64倍の 人が4倍になるというと、非常によく 効いているということになります。 もう一つのTPHAというのは、これ

に進行麻痺ですと、認知症の重篤な状 態になりますから、精神科の病院に入 ったり、あるいは寝たきりになったり、 非常にミゼラブルな状態です。ですか ら、30人ぐらいはたいへんなことにな ってしまうということです。

ペニシリンG

ペニシリン耐性の梅毒はありません。梅毒は

HIV
リンパ節腫脹、バラ診の段階で診断し損ねると(結核と同じで、年寄りの医師でないと診たことがない)10年間地下に潜ってしまいます。
1期がほとんど 性器に痛みのない潰瘍ができる
病原体の侵入部位に小豆大から人指し指頭大の初期硬結(ニキビ?)が出るまで、1ヶ月
しばらく経つと盛り上がって潰瘍形成、硬性下癇形成(かなりひどくなっても痛みなし)リンバ説腫脹(かなり大きくても痛みなし)
痛い梅毒はヘルペスと合併?
2期 消えて、全身性に多彩な梅毒疹
バラ疹 RPRが増える
経口合成ペニシリン1500mg 1ヶ月ぐらいアモキシシリン2〜3gを1日2回+プロベネシド250mg 1日2回併用で血中濃度を上げる 14日間
神経梅毒 ペニシリンの点滴静注 1200万単位〜2400万単位/日 4〜6時間おき 14日間
Jarisch-Herxheimer反応 スピロヘータにペニシリン投与後に現れる発熱、皮疹、筋肉痛、頻脈など 菌体が壊れることで起こる現象で、アレルギー反応ではないので治療を中断しない。

性交渉で移る
先天性梅毒
STS(ガラス板法)16倍以上で治療対象 4倍、8倍は治療後
TPHA FTAーアBS

 

淋病

クラミジア

HIV

ヘルペス

B型肝炎

尖圭コンジローマ

トリコモナス

 

淋病

20代、30代の男性に非常に感染者が多くなっています。ただし、女性の場合は自覚症状が少なく、感染していても気がつかないことがあります。実際の女性感染者はグラフよりもっと多いと言われています。

淋菌年齢

尿道から膿はねっとりしているがグラクム染色して双球菌であれば、五なと診断します。淋菌培養、温度、二酸化炭素 あったかいところで保存しないと生えない。
核酸増幅検査PCR 男は尿ででるが、女性は難しい
咽頭スワブ ™A法
治療 CTRX セフトリアキソン1g単回投与

淋菌は感染するとすごく痛いので、2〜3日で受診します。潜伏期間は2週間以内がほとんどです。
急性尿道炎の淋菌かクラミジアか混合感染が多い。ニューキノロンの耐性が高く、使えない。淋菌の咽頭炎は、無症候性のものが多い。(オーラルセックスで移ることが多い)

コンドーム未使用しか移らない

 

クラミジア

 

自覚症状がなく、すぐには来ない。
奥さんが、おり者がおかしくて婦人科
性交渉 膣
培養は出来ない
PCR法
抗体検査 女性はOK 男性は保険は通らない
アジスロマイシン 1000mg 単回投与
咽頭検査では、™A法だが、保険は通らない
膿は水っぽい

ると思います。や クラミジアや淋菌はPCR法で同時にできる方法が保険適用にな っています。PCR法が期待されています

尖圭コンジローマ いぼ いろいろな形
痛みは全くない
数ヶ月
年齢
2.8ヶ月 いぼが消えてから3ヶ月ぐらいは性交を見合わせて下さい。
不明

オーラルでは移らない
パピローマウイルス
コンドームでは完全には予防出来ない。
低リスク群が
高リスク型のパピローマ
ファーストライン 凍結 電気焼却 ベセルナクリーム
セカンドライン レーザー焼却

尖圭コンジローマ
線状に
同性愛者
HIV
分泌腺
真珠様小丘疹

HIVは、採血で行われますが、

ヘルペス
非常に痛い
1型 口唇ヘルペス
初感染で重症になるが、再発しない
2型 性器ヘルペス
初感染は軽症だが、再発する。
口唇にできる痛そうな水疱、潰瘍、発赤と同じ
わからない人が多数
バルトレックス 500mg
再発抑制療法500mgで数ヶ月 3年ぐらいでほとんどなくなる
1年間に6回以上
無症候性の排菌

カンジダ症
糖尿病
いつなったかわからない

毛ジラミ
産卵後の卵は1週間で孵化、1齢幼虫
5〜6日で2齢幼虫
4〜6日後に3齢幼虫
4〜5日で成虫となり、卵を産み始める
生活環は、3〜4週間
成虫は3〜4週間は生存してその間に30〜40個の卵を産卵する。

B型肝炎は、やっと今年の10月から(世界では最後?していない国を捜すのが大変)公費での予防接種が始まるようです。