失神
失神の定義です。
◎一過性の意識消失発作（通常は秒から分の単位の持続時間）
◎数分で完全に元の状態にもどるもの（意識は戻ったけれど、完全ではなくボーっとしている場合は失神ではなく意識障害です）
失神と意識障害はイコールではありません。意識障害のひとつの症候として失神があります。脳への血流不足でおこるのが失神であり、脳に器質的な異常は認めません。
意識障害の原因はたくさんあり、「あいうえおチップス（AIUEOTIPS）」なんて覚え方をする場合もあります。
まず、失神の原因疾患がなにか？リスクの評価が重要です。
心不全の既往、兆候がないか？
心電図は異常ないか？
高度な貧血はないか？
呼吸困難はないか？
血圧は正常か？
失神を起こした時の状況の問診を行います。
失神の三大原因は、（１）心臓血管性失神（２）起立性失神（３）迷走神経反射性失神です。
このうち最も重要なのは（１）心臓血管性失神です。失神全体の約20％程度を占めます。もし心臓が原因で、治療せずに放置した場合、1年後の死亡率は約25％です。原因疾患としては、不整脈、大動脈弁狭窄症、心筋症、心不全、大動脈解離、肺塞栓があります。胸部のレントゲン、心電図、心エコー、24時間心電図などの検査を行います。特徴としてはなんのきっかけもなしに、突然意識を失うことです。
（２）起立性失神は、立ち上がったときに脳への血流が減少しておこります。原因としては、貧血や出血、脱水状態の検索が必要です。出血、貧血の原因として重要なものは消化管出血、婦人科疾患です。血液検査、胃カメラ、腹部エコーなどを行います。
（３）迷走神経反射性失神は頻度としては最も高く、排尿、排便、咳、嚥下、嘔吐や驚き、恐怖、怒り、笑いなどの感情の動揺などにより迷走神経が刺激され徐脈と血圧低下により脳血流が低下して失神がおこします。前駆症状として冷や汗、ふらつき、めまい、吐き気を伴うことが多いとされています。ほとんどの場合、安静にしているだけで（点滴だけで）改善します。
失神は一生のうちでは約半数の人におこるといわれ、必要以上に怖がることはありませんが、原因により生命予後が大きく異なっています。神経調節性失神の予後は、失神未経験者の人と全く変わりませんが、心原性失神などのハイリスクの失神を見逃さないことが重要です。
NEJM 2002
状況失神
状況失神は、ある特定の状況 （または日常動作）で誘発される失神と定義され、血管迷走神経性失神、頸動脈洞失神と共に神経調節性失神症候群に含まれる病態である。2009年に改定された欧州心臓病学会のガイドラインでも vasovagal，carotid sinus と共に神経反射性失神に 分類されている。状況失神は様々な状況で発症する が、一般にその機序として急激な迷走神経活動の亢進、交感神経活動の低下、および心臓の前負荷減少により、徐脈・心停止もしくは血圧低下をきたし失神する。通常、状況失神には排尿、 排便、嚥下、咳嗽、息ごらえ、嘔吐などに起因する失神発作が含まれる
排尿失神は、状況失神のなかで最も頻度が多い原因です。立位で排尿する男性に多く、中高年に比較的多く発症するが、20〜30 歳代の若年者や高齢の女性にも発症する。長時間の臥床後や夜間就寝後の排尿中および排尿直後に起こり、飲酒や利尿薬の服用が誘因となる。排尿失神の想定される発症機序は、静脈還流の減少に排尿による迷走神経刺激が加わって血圧低下や徐脈・心停止をきたすとされるが、就寝中の末梢血管抵抗減少、飲酒や血管拡張薬の影響により低血圧が助長される。アルコールは末梢血管拡張作用と交感神経刺激作用があるため神経反射を誘発し易くする。
状況失神の診断は、詳細な病歴聴取により失神時の状況を把握すること、失神の原因となる他の基礎疾患（循環器疾患、神経疾患＜代謝性疾患など）を否定することによりなされる。
状況失神に対して確立されている治療はなく、病態を説明し、誘因を避けるための生活指導を行います。発作の直前に前兆（気分不快、血の気が引く感じなど）があった場合は蹲踞を行うように指導する。排尿失神では誘因とされる過度の飲酒や血管拡 張薬の服用を避ける。特に感冒や疲労時はアルコールを控える。飲酒時には男性でも座位での排尿を指導する。排便失神では誘因となる腹痛や下痢を予防し，夜間の排便を避ける。嚥下性失神では個々の患者で誘因となっている もの（固形物、温湯、冷水、炭酸飲料など）を避けると共に固形物は十分に咀嚼して小さくしてから飲み込む。咳嗽失神では咳の予防として禁煙、肥満の改善（減量）を指導し基礎に肺疾患がある場合はその治療を勧める。有効な治療薬はない。嚥下性失神で徐脈、心停止を伴うものでは硫酸アトロピンが有効であるが、口渇などの副作用のため長期の服用は困難 である。生活指導により失神が予防できず、特に嚥下性失神では著 しい徐脈・心停止を認めることが多くペースメーカ治療の適応である（class IIa）
