熱性けいれん

 

ひきつけを起こしてしまったら（家庭で）

（１）あわてない〜　あわてない〜　と言いたいところですが、みなさん、なかなか一休さんのようにはいきませんよね。とりあえずは、安全な処に運んで、衣服を緩めて、吐いたらいけないので顔を横向きにして寝せましょう。

（２）なにもする必要はありませんと言いたいところですが、することは２つ。ひとつは、時計を見て、ひきつけの持続時間を計ります。もうひとつは、どんなひきつけか？病院で説明出来るように良〜く観察しましょう。（左右差など、観察するポイントは後で説明します）

◎おばあちゃんの知恵袋にもちょっと注意。割りばしやスプーン（口腔内を傷つける）タオル（窒息の原因）などを口の中に詰め込まないようにしましょう。けいれんで舌を噛むことは稀と言われています。

（３）ひきつけが、5分以上続く時は（実際に、我が子がひきつけを起こしているのをじっと見ているのは大変です。1分でも5分以上に、5分と言えば、1時間にも感じます）救急車を呼びましょう。
（４）5分以内で止まるようなら、夜中に子供を連れてうろうろするよりは、そのまま眠らせてあげましょう。30分〜1時間ぐらい経ってから、呼びかけにきちんと反応するか（目があって、かかわりができるか）お母さん、お父さんがわかるか、普段どおりのしゃべり方をしているか　片手だけ動かさないようなことがなければ、まず大丈夫です。家で様子を見て、翌日、かかりつけ医を受診して下さい。

さて、けいれんの小児が外来に来たら

（１）既にけいれんが止まっているパターン

ほとんどのけいれん発作は、医院に着いた時には止まっています。熱が出ていて、けいれんを起こしている状況なので、まず、けいれん発作が単純型なのか複雑型なのかの鑑別が重要です。それを確かめるために、質問は２つ

熱性けいれんのタイプの鑑別

お母さんの質問に「うちの子供は熱性けいれんがあるんですけど、熱が出た時に、解熱剤使った方がいいですか？」と聞かれます。解熱剤を使っても使わなくても、color(,yellow){熱性けいれんの再発率に変わりない};と言われています。熱性けいれんのひきがねは、熱が急に上がることです。 解熱剤で一旦は熱を下げることができても、その効果（3～4時間持続）がなくなれば、再度発熱し、その時に再びけいれんが起こしてしまいます。 お母さんの不安が強いようなら「しんどそうだったら使ってもいいですよ」とお答えしています。

単純型熱性けいれんには、ダイアップの坐薬は、原則必要ないとされています。こういった良性のものに、予防的にダイアップ坐薬を使うと、医療機関を受診した時に、意識がボーとなって、臨床的な判断が難しくなってしまいます。

 

 

（２）まだ、けいれんが止まっていないパターン

もし、医院に着いてもけいれんが続いている場合は、持続時間から考えても明らかに複雑型です。僕ら医師でも、目の前で子供がけいれんが起こしていたら、気持ちがいいものではありません。お母さん、お父さんなら尚更でしょう。表面上は医療従事者として落ち着いて対応しなければなりませんが、ハラハラ、ドキドキです。けいれん発作中に、血管確保するのは、小児科医でも難しいので、当院では、無理せず、ジアゼパム坐剤（ダイアップ）を使います。すぐにそのまま姫路日赤小児科に紹介です。

◎専門医は、即効性があり、ミタゾラム（ドルミカム）筋注、点鼻することもあるようですが、保険適応なし。

その他、紹介した方が良いかなと思われる状態として
（１）発作が繰り返し起こしている。（意識障害が続く）
（２）半身けいれん、あるいは部分優位性のある発作（部分発作）
（３）初回発作、特に1才未満の場合。
（４）発熱と発作に加え、麻痺など他の神経症状をともなうときなど

 

◎けいれん重積

まずは気道確保と酸素投与である。熱性けいれんは一般的には5分以内で自然に止まる　一方で5分以内に止まらないけいれんは、その後30分以上けいれんすることが多い　30分以上けいれんすることをけいれん重積という　けいれん重積では薬物治療が必要です。けいれん重積後はたとえその後の意識状態が回復したとしても3〜4日後にけいれん重積型急性脳症（AESD）を発症することがある。

 

◎ウイルス性胃腸炎関連けいれん

胃腸炎症状が先行する。特にロタ（2〜5％）やノロ（8％程度）に多い。無熱〜低熱性けいれん（少なくとも1回は38℃未満）重度の脱水や低血糖、電解質異常、髄膜炎、脳炎、脳症、てんかんがない。通常、胃腸炎発症2〜5日後のけいれんを生じる　胃腸炎関連けいれんは短時間で通常30秒〜3分で頓挫する。全身性、左右対称のけいれんだが、時々部分発作の例もある　発作間欠期は意識晴明で神経学的異常を認めない。けいれんの合間は、ケロッとして比較的元気。通常生後6ヶ月〜3歳で発症する。てんかんに至ることはなく、予後良好である　発症すると70〜80％で24時間以内にけいれんを繰り返す。胃腸炎関連けいれんはミタゾラムやジアゼパムを投与しても無効、けいれん群発の予防にはカルバマゼピンやフェノバルビタールが有用。痛みや帝泣でけいれんが誘発されることあり。けいれんが重積はしないが、群発（数時間から数日）するので入院が基本となる。コンサルト前に血糖のチェックをしましょう。

 

◎無熱性けいれん

38℃未満で胃腸炎症状がないけいれんとしては、低血糖、電解質異常、代謝異常、高血圧性脳症、不整脈、細菌性髄膜炎、銀杏中毒やベンゾジアゼピンの離脱など

 

抗けいれん剤の持続投与の適応

低熱性（37℃台）発作を繰り返し起こし、発熱に気づかず、ジアゼパム投与のタイミングを失する可能性がある場合や、発熱時ジアゼパム応急投与に拘わらず、遷延性発作を生じた場合などは、発作再発の予防法として、抗けいれん剤（バルプロ酸ナトリウムなど）の持続投与が望ましいと思われるが、（後年の無熱性発作（てんかん）の出現に対する予防効果は認められない）
副作用（フェノバルビタールでは嗜眠、注意力散漫、多動など。バルプロ酸ナトリウムでは血小板減少、とくに乳児では肝機能障害、高アンモニア血症、ライ様症候）もあり、小児科医に任せています。

てんかん発作との関連

大部分の熱性けんれいは、小学校入学までに治りますが、7％程度がてんかんに移行すると云われています。複雑型熱性けいれんが、みんな、てんかんになるわけではありませんが、てんかんを持っている場合は、ほとんどのてんかんの子供が、複雑性の熱性けいれんを起こしていることが多いので、複雑性の熱性けいれんを起こす中にてんかんの子供が紛れ込んでいるので注意が必要という訳です。つまり、てんかんに移行する可能性があるものは複合型熱性けいれん、そうでないものは単純型熱性けいれんと呼ばれているとも言えるわけで、その後の転帰を予想したり、再発予防のための抗けいれん薬の長期投薬の目安となっていました。

てんかん発症の可能性が高くなる因子（複雑型熱性けいれん）があるときは、脳波などの検査を行った上で慎重な経過観察を要します。

（１）熱性けいれん発症前の明らかな神経学的異常（脳性マヒ、精神遅滞）発達遅滞
（２）部分発作
（３）発作の持続が15分以上
（４）24時間以内のけいれん発作の繰り返し
（５）発作後の麻痺
（６）両親、同胞におけるてんかんの家族歴

7才までにてんかんを発症する確率は、上記の因子が無い場合は1％、1因子のみ陽性の場合は2％、2～3因子陽性の場合は10％である。けいれんが「一発熱機会内（通常は24時間以内）に2回起きた場合」「15分以上続いた場合」「明らかな左右差がある場合」は複雑型熱性けいれんという　複雑型熱性けいれんはてんかん発症予測因子の一つとされ、他にけいれん発作前の神経学的異常、てんかんの家族歴、発熱後1時間以内のけいれんの合計４因子である。2〜3因子認める場合のてんかん発症率は10％とされるが、むしろ90％はてんかんを発症しないという方が大切である。

予防接種については、初回の熱性けいれんは、3ヶ月ぐらい間を空けて行っていますが、複数回、熱性けいれんを起こしていれば、1ヶ月後でも施行しています。