大動脈狭窄症

大動脈弁狭窄症

心臓は血液を全身に送るポンプの働きをしています。血液は心臓の出口である大動脈弁から勢いよく全身へ送り出されます。大動脈弁は、送り出した血液が心臓に逆流しないよう、3枚の弁が組み合わさり、大きく開きしっかり閉じる仕組みになっています。

 

この大動脈弁が加齢などにより石灰化して硬くなり、弁が開きにくくなることで、血液の流れが妨げられてしまう疾患を大動脈弁狭窄症といいます。近年、超高齢化時代に突入し、心臓弁膜症の潜在患者数増加の一途をたどっていますが、弁膜症の中で、最も急増しているのが、大動脈弁狭窄症です。重症の大動脈弁狭窄症は、胸痛、息切れ、失神などの症状がでると数年で死に到る進行性の病気で、日本国内で65歳以上の大動脈弁狭窄症の罹患率は2～3%と推定され、最も頻度の多い弁膜疾患です。

大動脈弁が硬くなる原因は、今と昔では変わってきています。30年ほど前はリウマチ熱による炎症が原因で発症する場合が多くありましたが、近年は加齢・動脈硬化によるものが増え、70歳～80歳の高齢者に多く発症しています。また３枚で構成される大動脈弁が生まれつき２枚しかない先天性の二尖弁が原因となり、60歳を過ぎたあたりから発症する場合もあります。大動脈弁狭窄症は軽度なものでは症状が現れにくく、他の病気の検査などで見つかる場合がほとんどです。重症になってから発見されることも多く、重症になると狭心症（胸の痛み）、失神、心不全症状（息切れなど）が現れ、治療を行わないと予後不良です。 一般的な生命予後は、狭心症が現れると５年、失神が現れると３年、そして心不全の場合は２年といわれており、突然死の危険性を伴います。近年は、この病気は高齢者に多く、大動脈弁狭窄症の症状が出ているにも関わらず、病気では無く単なる老化と捉えてしまっている高齢者が非常に多いのではないかと考えられます。運動したら胸が痛くなるから外出を控える、お風呂に入ると胸が苦しくなるからあまり入らなくなる、など知らず知らずに活動量や活動範囲が狭まり、２～５年の間に老衰であったかのように亡くなっている方もいらっしゃると思います。

 

いずれの原因であっても、最終的な症状はほぼ同じで、弁にカルシウムが付着し石灰化することで弁が互いに癒着し硬くなり、本来であれば大きく開く弁が、小さくしか開かず血液の流れが制限されてしまいます。一度硬化した弁が再び軟らかくなることは残念ながらありません。そのため、硬くなった弁を人工の弁に取り替える必要があります。放置しておくと生活の幅を縮め、寿命を短くします。

また、心臓の機能が低下しているため、他の病気が見つかった際に手術に耐えられる身体ではなっている場合もあります。極端な例ですが、全身麻酔に耐えることが難しいため膝関節の手術も受けられないなど、治療の選択肢を狭めることにつながります。定期的な健康診断の際に、医師に心臓の音を聴診器で聞いてもらえば、大動脈弁狭窄症の可能性があるかないかがわかると思います。

 

治療

治療法は大きく分けて手術治療とカテーテル治療とがあります。さらに手術治療には、自分の弁を残して弁のひらひら（弁尖）同士の合わさり目のところ（交連）を切って広げる交連切開術という方法と自分の弁を切除して取り替えてしまう大動脈弁置換術とがあります。交連切開術においても切り広げすぎると弁逆流を来すのでうまく調節する必要がありますが、自己の弁を温存する手術なので、赤ちゃんに手術してもその後成長に合わせて弁が成長していってくれる利点があります。大動脈弁置換術は開胸手術で、心肺を一時的に停止させ心臓を露出し、狭窄している大動脈弁を人工弁に取り替えるものです。一方、カテーテル治療は足の太ももの付け根などから動脈にカテーテルを挿入し、そのカテーテルを大動脈弁の部位まで到達させ、その場で拡張させて新しい大動脈弁を留置する治療法です。狭窄の程度が軽く、治療せずに経過をみる場合でも、定期的に検査をしていく必要があります。子供さんでは運動や日常生活に制限が必要な場合とそうでない場合があります。日常生活に制限がなくても、なんらかの狭窄があり血液の乱流が有る場合には、抜歯などの歯科治療や大きなけが、手術を受ける場合などには、感染性心内膜炎を予防するために、抗生物質の投与が必要です。

TAVIか大動脈弁置換術か

現在でも大動脈弁置換術は、術式が確立した安全で確実性の高い手術で、大動脈弁狭窄症の根治的治療の基本であることに変わりはありません。しかし、大動脈弁狭窄症は高齢者に多く、人工心肺装置を使用するため、全身の臓器にかなりの負担を強いることになります。ご高齢の方（80歳以上）や過去にバイパス手術などの開胸手術の既往のある方、胸部の放射線治療の既往のある方、ステロイド内服中の方、維持透析中の方、肺気腫や肝硬変などに重症な疾患がある方、1年以上の予後が期待できる悪性疾患合併のある方などはこの手術を行うことが困難または非常に危険だと判断されて治療をあきらめていた患者さんがたくさんおられます。そのような患者さんを対象にした低侵襲な治療法として開発されたのが「経カテーテル大動脈弁留置術　TAVI」です。開胸することなく、また心臓も止めることなく、カテーテルを使って人工弁を患者さまの心臓に留置するため、従来の手術に比べて身体への負担が少なく、より低侵襲（痛みや出血などが少ないこと）で 入院期間も比較的短くなる（術後3～4日で退院が可能）ことが期待できます。

 

 

TAVI：Transcatheter Aortic Valve Implantation（経カテーテル大動脈弁植え込み術）

TAVIは、胸を開かずまた、心臓を止めることなく、足の太ももの付け根などから動脈にカテーテルを挿入し、そのカテーテルを心臓まで運び、生体弁（牛の組織を原料に作られた人工の弁）を大動脈弁の部位まで到達させ、その場で拡張させて新しい大動脈弁を留置する治療法です。TAVIは2002年にフランスで初めて治療応用に成功し、2013年10月より日本でも保険認可されました。TAVI導入には、ハイブリッド手術室という手術台と心・脳血管X線撮影装置を組み合わせた治療室の設置が必須条件となっています。

TAVIが始まってから間もなくは、長期成績が出ていなかったため、TAVIは外科的開胸手術のリスクが高い患者さんに限られていました。 最近ではTAVIの成績が開胸手術に比べ、同等かさらに安全になってきたため、リスクが低い患者さんや比較的若年の患者さんにも施行されるようになっております。2020年に改訂された日本循環器学会の弁膜症治療のガイドラインでは、年齢に関して優先的に考慮するおおまかな目安として80歳以上をTAVI、75歳未満が大動脈弁置換術となっております。また患者さんのご希望も十分に考慮することが記載されています。現在では手術低リスクの患者さんへのTAVIも承認されており、またこれまでTAVIが適応とされてこなかった血液透析患者さんに対しても2021年2月1日より保険償還されTAVIを提供できるようになっています。

外科手術により大動脈弁置換術で生体弁を植込んだ場合、おおよそ10～20年経つと石灰化や摩耗により生体弁が徐々に劣化していきます。生体弁が、狭窄や逆流を来たして、正常に機能しなくなった状態を「生体弁機能不全」と言います。これまでは、この生体弁機能不全に対しては、二度目の外科的開胸手術を行うしか選択肢がありませんでしたが、高齢で心臓以外にも持病がある患者様は、二度目の開胸手術はリスクが高く、経過観察せざるを得ませんでした。しかし、2018年7月から外科的生体弁機能不全に対するTAV in SAVと呼ばれる特殊なTAVIが認可されました。通常のTAVIと同様の手順で、基本的には開胸することなく治療が可能です。二度目の開胸を避けられることで、術後の早期離床が可能です。

侵襲が低い治療と言っても、そもそも対象となる患者さんが、大動脈弁置換術はできないと判断されたリスクの高い症例です。よって死亡や合併症の危険がないわけではありません。日本におけるTAVI後の死亡率（術後30日以内）は約2％です。重篤な合併症としては、石灰化などで硬くなってしまった大動脈弁を押し広げるときに、大動脈弁が破裂、または心室に穿孔（心臓に穴があくこと）し出血することがあります。また、大動脈弁を拡張後に、冠動脈が閉塞して血流が途絶えてしまったり、治療の最中に不整脈（心室細動、洞不全症候群、完全房室ブロックなど）が出現し、電気的除細動またはペースメーカーの挿入が必要となることもあります。手術終了後、カテーテルやシースを抜去した際に血腫や仮性動脈瘤が生じることがあったり、人工弁周囲に逆流が残存する場合があります。

 

機械弁と生体弁

自己の弁と取り替える人工弁にはカーボンという金属でできた機械弁と、ウシやブタの生体材料でつくった生体弁の2種類あります。機械弁は耐久性に優れており、一度の弁置換で生涯使用できる可能性があります。主な機械弁は二葉弁といって、主にパイロライトカーボンという材料でできた半月状の二枚の板が蝶の羽のように開閉する構造をしています。機械弁の注意すべき点は、抗凝固療法を必要とするところです。患者は、毎日生涯に渡って抗凝固薬「ワーファリン」を内服して血液の凝固機能を抑える必要があります。抗凝固薬の調節が不良な場合、血栓栓塞症を起こしたり出血傾向になることがあります。ワーファリンは胎児に悪い影響を及ぼすことがあると同時に、出産時に大量出血する可能性が高いため、妊娠する可能性がある女性には原則使用できません。生体弁は「自己生体弁」「同種生体弁」「異種生体弁」の3種類に分けられます。自己生体弁は自己の肺動脈を切り取って大動脈にもってくる手術＝自家肺動脈弁移植術（Ross手術）です。これはRoss（英国）が1960年代から行った方法です。小児期に人工弁を植えた場合の大きな問題は、成長に伴って相対的にだんだん弁が小さくなるので、手術のときはできるだけ大きな弁を入れられるように、場合によっては自己の弁をささえる大動脈の壁も切ってひろげる手技（弁輪拡大術）を加える必要があります。しかし、Ross手術は小児期に手術をしても植えた肺動脈弁が成長に合わせて大きくなってくれるという大きな利点があり、最近見直されている方法です。ただし切りとった肺動脈のところにもなんらかの弁をいれる必要があり、欧米ではここに同種生体弁（ホモグラフト）を用いています。ホモグラフトは、ヒトの死体あるいは脳死体から摘出した弁を凍結処理したもので、我が国では普及しておらず輸入にたよるか他のもので代用することになります。（保険適応なし）最も一般的に使用されるのは「異種生体弁」で、ウシやブタの心膜が使われています。また、異種生体弁にはステント付きとステントレスがあります。ステントというのは弁を支える人工物で心臓に縫いつける縫いしろの部分も人工線維から出来ています。一方、ステントレス生体弁とはブタの大動脈弁を加工したもので、ステントと呼ばれる支柱の固い部分が無く弁の柔軟性が保たれ、より生理的であり、弁の耐容性が優れていることが利点です。いずれにせよ弁膜の部分が生体で出来ているため、生体弁は抗血栓性に関して機械弁より勝っています。一般的には手術後3ヶ月ほど抗凝固薬「ワーファリン」を服用し、それ以後は内服の必要はありません。一方、問題点は機械弁と比較して耐久性が劣ることです。一般的に、若い人ほど劣化のスピードは早く、高齢者ほど遅いとされていますが、そのスピードには個人差はあります。時間とともに生体弁は劣化し、固くなったり、穴が開いたりして、10年から15年が耐用期間です。長年の間に劣化がおきたときは再手術が必要となるため、 これらの生体弁は抗凝固療法が行えない症例や、高齢者、生涯に渡って毎日抗凝固薬を内服する生活が嫌だと言う患者さんに使用されます。一般に65歳以上の人が生体弁の適応となります。 また若年女性で妊娠希望のある場合は生体弁が選択されます。

 

治療費について

2013年10月より、TAVI治療は健康保険適用となりました。さらに、高額療養費制度をご利用いただくことで、費用の負担を軽減することができます。