帯状疱疹  Edit

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水ぼうそうは、患者さんのくしゃみやせきによって飛沫感染しますが、感染力が強いので同じ部屋にいるだけでも、部屋の空気中に漂っているウイルスから感染することがあります。だから、予防接種をしていなければ、幼少期に集団生活をしていれば、どこかでもらう病気です。帯状疱疹は、水ぼうそうを起こす原因ウイルスと同じ水痘・帯状疱疹ウイルスによって起こる病気です。子供の頃に水ぼうそうにかかりますが、治った後もウイルスは、体の脊髄後根神経節に隠れて長い場合は何十年も潜伏し続けます。そして免疫力が低下(過労やケガ、大きなストレス、病気、手術、免疫抑制薬の使用、高齢化など)したときにウイルスが復活し、神経節から出て活動を再開し、皮膚に帯状の水ぶくれをつくります。この帯状の症状から「帯状疱疹」といわれます。

日本人成人の90%以上は、このウイルスが体内に潜伏していて帯状疱疹を発症する可能性があります。

加齢などによる免疫力の低下が発症の原因です。特に50歳台から発症率が高くなり、80歳までに約3人に1人が帯状疱疹を発症するといわれています。疲労やストレスなども発症のきっかけになります。また、糖尿病やがんなどの免疫力が低下する病気が原因になることもあります。

 

最近では若い年代にも増加しており、小児の帯状疱疹も決して珍しくありません。

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帯状疱疹で一番よく見られるのが、胸椎領域です。その他の好発部位としては、三叉神経第Ⅰ枝領域、頸椎領域、腰椎領域などです。

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三叉神経の第Ⅰ枝、小岩さん領域の帯状疱疹は、目が腫れてくると、結膜炎や動眼神経麻痺も合併することが多く、眼科に紹介しましょう。

 

 

症状は、皮膚にチクチクするような痛み(衣類と触れるようなわずかな刺激にも、ピリピリと痛みを感じる)から始まります。次に、痛みを感じた場所にブツブツとした赤い発疹ができ、小さな水ぶくれとなって帯状に広がります。(水疱が現れる前には、診断するのは難しい)痛みは急激に強くなり、1~2週間続きます。10~14日くらいになると、水ぶくれがかさぶたになって、治っていきますが、ひどい時は潰瘍になることもあります。通常、紅斑がはじまってかさぶたがとれるまで、約3週間から1ヶ月くらいです。この症状が現れるのは体の左右どちらか片側だけであり、一度に2ヵ所以上の場所に現れることはほとんどありません。

帯状疱疹が他人にうつることは、あまりありませんが、水疱の中にはウイルスがいて、水ぼうそうにかかったことがない人にはうつる可能性もあります。この場合、帯状疱疹の症状ではなく、水ぼうそうの症状が出ます。水疱が治るまでは、水ぼうそうにかかったことのない赤ちゃんや子供、妊婦には接触しないほうがいいでしょう。

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帯状疱疹後神経痛(PHN:postherpetic neuralgia)

皮膚症状が回復しても痛みだけが残り、いつまでも続く場合があります。これを「帯状疱疹後神経痛」といいます。帯状疱疹後神経痛は、帯状疱疹にかかった人の5%~20%に合併するとされています。若い人の場合は、ウイルスによって破壊された神経の回復は良好(5%)ですが、また、加齢とともに発症する確率が上昇することもわかっており、特に50歳以上の方では20%、80歳以上の方では30%以上に発症するとされ、年齢が高くなると罹りやすくなります。皮疹とともに皮膚や神経に影響が現れ、皮疹が治癒した後に遷延する、焼けるような痛みが特徴です。帯状疱疹後神経痛にかかった人のうち、時間とともに症状が改善され、1〜2か月で症状が落ち着く人が多いと報告されていますが、3分の1の人は3か月以上づくとされ、5分の1の人は1年以上続く、という統計が出ています。3か月以上続く人は、発症の当初から痛みが強いことが知られています。帯状疱疹の発疹が生じた際に、72時間(3日)以内に抗ウイルス薬の治療を開始すると帯状疱疹後神経痛になりにくいことが知られています。帯状疱疹後神経痛になりやすいリスク因子としては、50歳以上、発症当時の帯状疱疹の症状(痛みや皮疹)が重度、糖尿病などの他の合併症、体幹部や顔面に皮疹ができた、帯状疱疹の発症から抗ウイルス薬の投与までに72時間以上経過したなどが挙げられます。

帯状疱疹が起きた際に、皮膚や神経がダメージを受け、炎症が起きると考えられています。炎症が起きた神経は、正常の活動ができなくなり、異常な興奮伝達が生じてしまうことで、強い痛みが生じるのが帯状疱疹後神経痛の病態と考えられています。ただし、帯状疱疹になってもその後に神経痛に至らないことも多いため、なぜ帯状疱疹後神経痛になる人とならない人がいるのかは解明されていません。焼けるような痛み、刺すような痛みなどと感じることが多いです。また、感覚が鈍くなる「感覚鈍麻」と言われる症状や通常は疼痛刺激とならないような触る・撫でるといったわずかな刺激だけでも痛みを感じる状態「アロディニア」と呼ばれる症状が発症するケースも報告されています。急性期の痛みは、皮膚の炎症による侵害受容性疼痛ですが、その後帯状疱疹の神経の損傷による神経障害性疼痛が残るとされています。帯状疱疹後神経痛に移行しやすい場所があります。片側のあばらや脇腹などの体幹部(胸髄神経由来)が最も多く、次いで顔(三叉神経由来)が帯状疱疹後神経痛に移行しやすい部位です。

 

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治療

治療の目標は、帯状疱疹後神経痛を残さないことです。発症したらすぐに治療を受けることが大事です。帯状疱疹の治療は、抗ウイルス薬と消炎鎮痛薬を用います。抗ウイルス薬は、早ければ早いほどよく効くとされていて(ウイルスの増殖は、発疹が出て72時間でピークに達する)ウイルスの増殖を抑制し、皮膚や神経のダメージを軽くし、皮膚病変と疼痛を早期に軽減でき、病気の期間を短縮することが期待できます。抗ウイルス薬は、1週間でおよそ6000円と高価ですが、帯状疱疹後神経痛の発症率を低下させるためにも、理想は3日以内に服薬開始、服薬してもすぐに症状が治まるというわけではありませんが、ちゃんと1週間飲みきることが大切です。また、痛みを冷やすとかえって強くなるので、できるだけ温めるようにします。入浴39〜40℃程度の湯に10分前後も効果的です。

帯状疱疹後神経痛への確立された治療薬はありません。治療としては、単一の治療だけを受けるのでなく、複数の治療を組み合わせることが一般的です。衣服がすれただけでも痛みが増すことがあります。サラシや包帯を巻いた後に、衣服を着るなどの工夫をしなければ、生活も大変です。皮膚への刺激が比較的少ない、綿や絹でできた衣類を着用することで、皮膚刺激が少なくなり症状がやわらげられます。また、冷却剤(アイスパック)を使うことで症状が和らぐと感じる人もおられます。

(1)NSAIDs
COX2阻害薬などを使用します。

(2)抗うつ薬
人間の脳には痛みの信号を抑える働きがあるセロトニンという物質があり、この物質が脳で増えると、脳で感じる痛みの信号が弱まります。うつ病もセロトニンが減ってしまう病気のため、うつ病のお薬は痛みにも効果的です。サインバルタといったお薬が挙げられます。

(3)抗てんかん薬
てんかんの治療薬は、てんかん発作を抑えるだけでなく、神経の異常な興奮全般を抑制する作用があるため、帯状疱疹後神経痛にも一定の効果が期待できます。推奨されているのは、リリカやガバペンといった神経の異常興奮を抑制するための薬剤が挙げられます。

(4)オピオイド
オピオイドとはいわゆる医療用の麻薬の一種で、一般的なものとしてはトラマールあるいはトラムセットと呼ばれる薬剤があります。

(5)漢方薬
桂枝加市附湯、補中益気湯や抑肝散などである程度の鎮痛効果が得られたとする報告があります。

(6)局所麻酔剤
リドカイン軟膏や、キシロ軟膏などの処方がなされています。またサロンパスのように冷感を感じるような湿布が用いられることもあります。

(7)神経ブロック
急性期の帯状疱疹に伴う痛みに対する神経ブロックとは異なり帯状疱疹後神経痛に対する神経ブロックの効果を示す報告は少ないです。このため繰り返してもどんどんと治癒していくというものではなく、一時的な効果しか期待できない可能性があります。患者さんの希望に応じて施行されているのが現状だと思われますが、副作用の可能性もあるため、期間にして1,2か月、回数としては4回ほど試してみて効果が持続しないなら、むやみに反復しないほうが望ましいです。

帯状疱疹後神経痛では内服薬で完全に治るわけではありませんが、痛みを緩和することにより、症状が軽減されることで、痛みへの過敏さが和らぎ、それにより痛み刺激自体も少なくなっていくことが知られています。

 

再発

帯状疱疹は1度発症すると、水痘ウイルスに対する強い抗体ができますので、再発することはほとんどなく、一生に一度しかかからないと言われてきましたが、その後免疫力が低下すると、ウイルスが活動をはじめ、再び帯状疱疹が再発することがあります。2回目の帯状疱疹の発症は、女性および50歳以上に多く、初めて発症した部位と大半が異なるといわれていますしかし、帯状疱疹を発症した時は、体の中でしっかりと抗体が作られるため、1年以内に再発するのは極めてまれといわれており、免疫機能が正常な人が帯状疱疹を再発する割合は数%といわれています。ただし、数年が経過して加齢や疲労、ストレスなどによって免疫力が低下すると、100人から200人に1人ぐらいの患者さんで再発があると報告されています。また生涯で一度しか発症しないわけではなく、2~4%くらいの確率で再発するとも言われています。ただ、体の中には水痘ウイルスに対する抗体を作る仕組みが残っていますので、再発しても軽症で済むことがほとんどです。中には二度、三度とかかる場合もありようですが、症状の強さはだんだんと弱くなっていきます。

 

ラムゼー・ハント症候群(Ramsay Hunt syndrome)

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帯状疱疹における神経の傷害は、感覚に関わる神経の傷害が主ですが、筋肉の運動麻痺なども見られることがあります。外耳道の感覚や表情筋の動きにも関わる顔面神経(第7脳神経)の神経節である膝神経節に潜在するVZVが、ストレスや発熱などに伴う免疫低下で再活性化して顔面神経麻痺を起こすと考えられています。一側性末梢性顔面神経麻痺の中では、ベル麻痺(Bell’s palsy)多くは単純ヘルペスウイルスに次いで頻度が高い。典型例では、耳介周囲から後頭部にかけて違和感や痛みを自覚し、数日後に耳介や外耳道入孔部に紅斑を伴った水疱が出現し、数時間後に同側の顔面の表情筋の麻痺が出現する。涙の分泌低下、聴覚過敏(音が大きく響く)味覚低下を伴うこともある。顔面神経と近接して走行する内耳神経もしばしば同時に障害され、回転性めまいや感音難聴および、耳鳴りなどの症状を合併したり、三叉神経や舌咽神経の障害により、顔面の激しい痛み、喉の奥の違和感、嚥下痛を併発するなど、症状は多彩である。治療は、ステロイド剤が有効で、バラシクロビルなど抗ウイルス薬も併用される。比較的予後良好なベル麻痺と比較して、難治例、不全麻痺等の後遺症を残す症例が多く、自然治癒は30%(ベル麻痺は70%)初期から十分な治療を行っても60%(ベル麻痺は90%)程度である。また、ベル麻痺の回復過程において、傷害された顔面神経の神経線維の再生に誤りを生じ、病的共同運動(眼瞼と口がいっしょに動く、食事をするときに涙が出る)や顔面筋の拘縮が後遺症として残る症例もある。

 

帯状疱疹ワクチン

帯状疱疹そのものの発症を予防するために、帯状疱疹ウイルスのワクチン接種が50歳以上の方に行われています。ワクチンを接種することで帯状疱疹ウイルスに対する免疫力を高めて、帯状疱疹の発症を予防する、もしくはかかったとしても軽症で済ませることができると報告されています。