高血圧症

子曰、由誨女知之乎。知之為知之。不知為不知。是知也。(論語)

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知らざるを知らずと為す是知るなり」知っていることを知っていることとし、知らないことを知らないとするのが、知っていることである。自分が知っていることと知らないことを、きちんと認識しているのが「知っている」ということ。つまり、まずは自分がなにもわかっていないということを知ることが、わかっているということなのです。


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私は平成2年にセカンドローテーション(後期の研修)として、香川県立中央病院の循環器科に赴任しました。 医師になって3年目でしたが、血圧を下げると心筋梗塞は減らせるんだとなんの疑いもなく信じこんでいました。 ある医学雑誌に「ニフェジピンバッシング」が特集され、高血圧症にカルシウム拮抗剤(当時、一番多く処方されている降圧薬)を投与すると心筋梗塞が増えるというショッキングに記事でした。 高血圧症の治療をしても、心筋梗塞の死亡率が減ることがまだわかっていないという事実を知ったことは、カルチャーショックでした。 現在は、否定されていますが、そういった論争が起こるほど、高血圧の治療は微妙なものなのです。

血圧が高いと、心筋梗塞や脳梗塞などの病気を起こすことが多いということは、多くの疫学調査で明らかにされています。だからといって##血圧を下げると心筋梗塞が減るかといえば、全く別の問題なのです。(逆は真では
ない)##

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その道で偉いと言われていた人が、そう考えていて、みんなも漠然とそう思っていただけなのです。高血圧治療について知っているとは、どういったことが明らかにされていて、どういったことがまだわかっていないのかを知っていることが大事なことなのです。(思い込みで知っていると勘違いしていることが、結構あるのです。ちょっと回りくどかった?)

さて、高血圧の治療はなんのためにするのでしょうか?
医者が患者さんに薬を出す時は多くはふたつの理由しかありません。ひとつは、痛みを取ったりすること、つまり患者さんの苦痛を和らげて、生活の質を上げることです。もうひとつは生命予後をよくすること、つまり長生きできるようにするということです。高血圧自体は基本的に痛くもかゆくもありませんから、後者の心筋梗塞脳卒中を予防して長生きさせることができなければ、薬を飲む意味もないわけです。

日本では、麻疹や破傷風などで亡くなる人は少ないですが、世界の多くの国、特に発展途上国と呼ばれる国ではまだまだ、そういった予防接種で予防可能な病気を含む感染症で亡くなる人が大勢いるのです。

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たとえば、麻疹。麻疹の予防接種をした人10人、していない人10人を麻疹の流行っている幼稚園に通わせると1週間もしないうちに、結果は歴然としたものです。また、肺炎球菌による肺炎に対して、抗生剤を投与した100人、投与せずに治療した100人、1ヶ月もすれば結果は明らかなのです。難しい臨床試験などは全く必要ありません。

高血圧はどうでしょうか。 ABCD ALLHAT BEST CAPRICORNCHARM CIBIS  COMET CONSENSUSCOPERNICUS ELITE HOPE HOT LIFE MERIT OPTIMAAL PRAISE PREVENT PROGRESS RALES RENAALSAVE SCOPE  SHEP SOLVDSTOP-Hypertension Syst-Eur Val-HeFTMeta analysis etc・・・・・・。数え切れないぐらいの大規模な臨床試験が行われています。だいたい5000〜10000人ぐらいの規模で5〜8年ぐらい見なければ結果がわかりません。しかも、結果はばらばらです。それぐらい、高血圧の治療というのは微妙なのです。200人ぐらいの高血圧の患者さんに血圧をさげる薬を飲んでもらうと1人ぐらいは飲まないよりはましかなという程度なのです。医療者は、血圧の治療というのがどういったものかを理解した上で、全人的な介入を行う必要があるのです。

日本は、世界一の長寿国になりました。戦後まで人生が50年の時代は、高血圧やがんの治療は必要ありませんでした。長生きをするようになって、亡くなる病気の種類が違ってきたのです。だから、高血圧症という病気自体が、最近生まれてきた病気で、人類はどうやって治療したらいいのかいろいろ試行錯誤しながら、考え中なのです。

血圧とは?

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血圧とは、心臓から拍出された血液が血管内壁を押す力のことで、一般的には動脈の圧力を指します。1733年、イギリスの牧師ハーレスが世界で初めてウマの頚動脈にガラス管を挿入して その高さにより血圧を測定しました。ちなみに、血液は、直立させたガラス管を2.7mの高さまで上がったと記録されています。こんなに大がかりな装置で血圧を測定するのも大変なので、1896年にイタリアのリバロッチが、現在の血圧計と同じ原理で上腕カフを用いた水銀圧力計による血圧測定法を考案しました。血圧の単位はmmHg(水銀柱)が使用されるようになりました。


たとえば、公園の噴水が1.5mの高さまで吹き上がっていたとすると、どれくらいの圧でしょうか?Hg=水銀 13.6g/cm3なので、水銀柱を110mmHg押し上げる、つまり人の血圧はこれくらいの圧というわけです。血液を2.7m押し上げたということは、ウマの血圧は、200mmHg近くあるわけです。

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コロトコフ音

カフで上腕部を圧迫して動脈を閉塞したあと、カフを減圧していくと、動脈が少し開いて遮断されていた血流(血液)が流れ出すと、遮断された時に末梢側の血液とぶつかることによって発生する「トントン」というタップ音がコロトコフ音です。1905年にロシアの軍医が、聴診器で聞き取りながら血圧を測定する方法を発見しました。さらにカフ圧を減圧していくと、ある時点で音が聞えなくなります。コロトコフ音が聞え始めたときのカフの圧力を最高血圧(収縮期血圧)音が消えたときの圧力を最低血圧(拡張期血圧)とします。

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オシロメトリック法

家庭で普及している自動血圧計は、オシロメトリック法を使用して血圧測定を行う方法です。カフで圧迫して動脈を閉塞するところまではコロトコフ法と同じですが、そのあとカフを減圧していく過程で血管壁に生じる振動(脈波)を用いて血圧を測定します。カフを減圧していくと、ある時点で脈波が徐々に大きくなり、その後小さくなり、ある時点からあまり変化しなくなります。その脈波が変化率(昔、微分とかいいましたよね)から、収縮期血圧と拡張期血圧をはじき出します。

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血圧とは?

血圧は、心拍出量末梢血管抵抗のどちらかが大きくなれば上昇します。心拍出量とは、心臓から押し出される血液の量です。末梢血管抵抗は、血管のしなやかさが低下したり、血管が強く収縮していたり、血液がドロドロになっていたりといった状態です。

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心拍出量が増加すると

甲状腺機能亢進症がその典型例ですが、収縮期血圧だけが高い
大動脈のstiffness 収縮期血圧だけが高い 拡張期血圧を下げる
全身血管抵抗 抵抗細動脈200μ 拡張期血圧を挙げる 
塩分感受性 塩分の撮り過ぎ 糖尿病、肥満

糖尿病では、インスリン抵抗性でインスリン濃度が上昇すると腎臓でのナトリウム再吸収が増えている
肥満例
循環血液量が増えている 相対的に 拡張期血圧が増える
持続的、夜間高血圧 早朝高血圧 
圧受容体反射(血圧の値を一定の範囲に保持するためのシステム)の源弱により、モーニングサージを起こしやすいさらに拡張期圧高値

塩分を控えて、やせなさいということが前提

高齢者 大動脈のstiffness 心拍出量の変化に影響され、収縮期血圧だけが高い 拡張期血圧を下げるちょっと労作で収縮期血圧が上がる、ちょっと脱水や長時間の座位で、血圧が下がる
 
測るポイントが多いほど正確になります

外来血圧 ガイドラインは

家庭血圧

24時間血圧

夜間血圧が夜間に上がる
夜間に10〜20%下がる  
夜間に10%以上低下がない non-dipper

血圧の測定方法に3種類あります。一般的には診察室血圧で判定されています。最近は自動血圧計の進歩で家庭でも正確に血圧が測定できるようになり家庭血圧も高血圧の診断基準になりました。しかし測定機器は上腕測定機器であることや正確な測定方法が守られていることが重要です。

血圧は1日中一定ではなく、刻々と変化しています。 健康な人の血圧は、夜寝ている間は低く、朝方にかけて上昇しはじめ、昼間起きている時間帯は高くなります。 ところが最近、降圧薬を服用して昼間の血圧が正常でも、朝の血圧が特に高くなる「早朝高血圧」の人が多いことがわかってきました。 「早朝高血圧」の血圧の動きには、2パターンあります。1つは、夜の血圧は低く、朝目が覚めると同時に血圧が急上昇する 「モーニングサージ」とよばれるタイプです。もう1つは、夜の血圧が下がらないまま、 なだらかに上昇して朝方にピークを迎えるタイプです。 心疾患だけでなく、脳卒中なども早朝から午前中に多く起こることから、早朝高血圧と関係があると考えられています。 早朝高血圧のなかでも、朝の血圧が急激に上がる「モーニングサージ」タイプの人では脳卒中の発症率が19%であったのに対し、 モーニングサージがない人では7.3%であったことから、モーニングサージがあると 脳卒中の危険性が約3倍も高くなることがわかりました。

1日のなかで血圧が変動するのは、血圧に影響を与える神経などの活性が変化するからです。 なかでも、心臓の動きを活発にしたり、血管を収縮させる交感神経は、早朝の血圧上昇に影響を与えます。  普通、夜になると交感神経の動きが弱まり、血圧は低くなります。早朝、交感神経が活性化しはじめ、血圧が上昇し、 昼間になると血圧が1日中で最も高くなります。このことから、早朝に血圧が急に上がるのは、 起床時間に交感神経の活性が特に強くなっていることが原因と考えられています。  また、交感神経の活性が高まると、血圧上昇だけでなく、血管の収縮により血液が流れにくくなり、血液が固まりやすくなります。  このことから、早朝高血圧は、脳卒中心筋梗塞といった生命にかかわる病気の引き金になる可能性がありますので、 注意が必要と考えられています。

1911年、アメリカの生命保険会社が加入時に血圧測定を推奨し、予後を調査し始めた。(心筋梗塞脳卒中との関連が推測されたため)

4000万人の高血圧のうち、10%が二次性高血圧症。(横浜労災病院の先生も6%提唱)

1954年 米国Conn先生が第一例を報告。
レニン、アルドステロンで5400円ぐらい
10年にアルドステロン自体がが心血管系に直接、臓器障害を引き起こすことがわかってきて、
1994年頃から頻度が増えた。3〜20%(治療抵抗性)一般の高血圧の患者さんの3%に原発性アルドステロン症がいることがわかってきました。
診断
難治性高血圧(薬剤抵抗性:利尿剤を加えた三剤でコントロールできない)低カリウム血症の伴う高血圧、40歳以下で発症した高血圧などをスクリーニングする。



治療抵抗性高血圧(難治性高血圧)

原発性アルドステロン症

PAC(血中アルドステロン濃度:pg/ml)/PRA(血漿レニン活性:ng/ml/hr)比>200(単位に注意が必要 ng/dlとpg/ml)
アルデステロン値 12ng/dl(120pg/ml)以上

1回だけ、測定してもなかなか変動が激しいので、再度、検査を。正常でも否定はできない。

確認検査は、内分泌疾患の場合は、負荷試験は使命みたいなもの。

局在診断は、CTの1〜5mmスライスが最も感度が良い(MRIはダメ)

実際は、アルドステロン値の低い原発性アルドステロン症もあるが、見逃しても大丈夫?アルダクトンを投与するとコントロール可能?なため、実際は、原発性アルドステロン症の手術適応は難しい。副腎腫瘍は、3cm以下であることが多く(1cm以下の微小腫瘍の症例も多い)CTでわからないのが50%あり。調べても、両側性で手術適応がない症例もあり、発見が遅れると、手術しても結局は降圧剤が止められない症例もある。70歳以上はどうでしょうか?手術の適応は、サイズが大きく、PAC(血中アルドステロン濃度:pg/ml)/PRA(血漿レニン活性:ng/ml/hr)比>1000のものなどが確実。

PRA 1.0ng/ml/hr(極度の脱水、減塩時にはPRA高値になる)

アルダクトンの影響は1年以上続くので、検査前に飲んでしまうと検査は困難。Ca拮抗薬、ARB、ACEは、影響が少ないのでそのままで、OK。

褐色細胞腫

褐色細胞腫は、副腎に局在するクロム親和性細胞からなるカテコールアミン産生腫瘍である。全国で患者数は約3000人と推定される稀少疾患です。分泌されるカテコールアミンには、ノルエピネフリン、エピネフリン、ドパミンおよびドーパが様々な比率で含まれ、持続性または発作性の高血圧を引き起こします。褐色細胞腫の約90%は副腎髄質に認められますが、神経堤細胞に由来する大動脈の走行に沿った後腹膜腔に存在する交感神経系の傍神経節、頸動脈小体、ツッカーカンドル小体、泌尿生殖器系、脳、心嚢、類皮嚢胞などに存在する場合もあります。

副腎髄質の褐色細胞腫は両性で同等に発生し、10%が両側性で、悪性のものは10%未満です。(副腎外腫瘍の30%は悪性)褐色細胞腫は、20代から40代に多くいずれの年齢にも発生します。褐色細胞腫の大きさは様々で、平均では直径5〜6cmです。

褐色細胞腫は、家族性多発性内分泌腺腫症(MEN)のⅡA型またはⅡB型の一部である場合があり、内分泌腫瘍(副甲状腺腫瘍または甲状腺髄様癌)が共存または後に発生します。褐色細胞腫は、神経線維腫症(フォン・レックリングハウゼン病)患者の1%に発生し、フォン・ヒッペル-リンダウ病でみられるように血管腫および腎細胞癌が随伴することもあります。

高血圧が顕著で、これは患者の45%では発作性である。高血圧患者の約0.1%に褐色細胞腫を有する。一般的な症状および徴候は、頻脈、発汗、起立性低血圧、過呼吸、頭痛、嘔吐、視覚障害、感覚異常、便秘、死の切迫感などである。発作は、腫瘍の触診、体位変換、腹部の圧迫またはマッサージ、麻酔導入時などに起こります。高齢患者では,持続性高血圧を伴う重度の体重減少が褐色細胞腫が見つかるきっかけになる症例もあります。

診断

褐色細胞腫は,典型的な症状を呈する患者または特に突発性、重度または間欠的で説明不能な高血圧が生じた患者で疑われます。診断には、カテコールアミン産物を血液検査、尿検査で立証することです。最も有用な検査は、持続的に上昇している血漿遊離メタネフリンや尿中メタネフリンで、感度は99%です。つまり、基準範囲内の結果が2、3回得られれば、褐色細胞腫の可能性はきわめて低くなります。血中のエピネフリンおよびノルエピネフリンは、間欠的に分泌されるので、やや感度が落ちます。(著明に上昇した血漿ノルエピネフリンは診断の確実性を高める)エピネフリンおよびノルエピネフリンの主な尿中代謝産物は、メタネフリン、バニリルマンデル酸(VMA)ホモバニリン酸(HVA)などで、健常者はこれらの物質をきわめて少量のみ排泄するが、脱水や極度のストレス、大量のバニラを含む食物を摂取した後(特に腎不全がある場合)で排泄増加も生じ得ます。

褐色細胞腫切除後に、特に経口血糖降下薬を投与されている患者では低血糖が起こることがある。

高血圧クリーゼを治療するためにメシル酸フェントラミンを利用できるようにしておかなければならない。

一般的な方法は,24時間尿中カテコールアミンをスクリーニング検査として用いて誘発試験はなるべく避ける。

腫瘍の局在を明らかにするための画像検査は、通常スクリーニングの結果が異常であった患者に対して実施します。検査では,胸腹部のCT(単純)およびMRIで撮影します。大静脈にカテーテルを挿入して,副腎静脈を含む種々の部位で採血して血漿カテコールアミン濃度を繰り返し測定する方法は腫瘍の局在を知る上で役立つことがある。腫瘍を灌流する静脈ではノルエピネフリン濃度が上昇する。副腎静脈のノルエピネフリン対エピネフリン比は小型の副腎腫瘍の検索に有用となる場合がある。123I-メタヨードベンジルグアニジン(MIBG)は米国外で最も利用されている化合物であり、0.5mCiを静注して,初日,2日目,および3日目に患者をスキャンする。正常の副腎組織はこの同位元素をほとんど取り込まないが、褐色細胞腫の90%は取り込む。MIBGシンチは通常、病変がCTまたはMRIで明らかになる程度大きいときにのみ陽性になるが、腫瘤がカテコールアミンの供給源である可能性が高いことを確認する上で役立つ場合がある。

患者には,血清カルシウム測定(恐らくカルシトニンも)および臨床所見から必要と考えられるその他の検査を用いてMENのスクリーニングを行うべきである。

治療

外科手術による切除が治療の第1選択です。α遮断薬とβ遮断薬(通常はプロプラノロール20〜40mg1日3回経口)の併用によって血圧が調節してから手術します。α遮断(ドキサゾシンなど)が十分に達成されるまではβ遮断薬を使用すべきではない。

褐色細胞腫とは主に副腎髄質から発生する腫瘍で、カテコールアミンを分泌します。カテコールアミンは交感神経の受容体に作用します。交感神経受容体はα受容体とβ受容体とがあり、α受容体は血管を収縮させ、β受容体は血管を弛緩させます。では、褐色細胞腫では血管は、収縮ですしょうか?弛緩でしょうか?カテコールアミンはα受容体の方に強く作用するので血管は収縮します。その結果、血圧が上がり高血圧眼底などの症状を引き起こします。

褐色細胞腫の治療には必ずαブロッカーを使います。βブロッカー単独は禁忌とされています。α受容体は血管を収縮、β受容体は血管を弛緩させますが、βブロッカーを投与すると弛緩作用がなくなり、収縮が強くなってしまいます。その結果、さらに血圧が上がってしまいますので、βブロッカーの単独投与は行いません。

褐色細胞腫は血管が収縮しており普段は血圧が高いのですが、起立性低血圧が起こることがあります。血管が収縮しているということは、血管の経が細く、血管の容積が小さく循環血液量が少なくなっています。褐色細胞腫の患者は普段から目一杯血管を収縮させているのでそれ以上収縮させることができません。かつ循環血液量が減っているので、心拍出量の低下が顕著になります。このため起立性低血圧が起こりやすいのです。αブロッカーは血管の収縮を抑制するので副作用に起立性低血圧がありますが、血圧が高いままの状態を放っておくわけにもいかないので、αブロッカーの量を少しずつ増量し、血管は徐々に弛緩しすることで、循環血液量も徐々に増えるので起立性低血圧は起こりにくくしながら投与します。

最も有効性と安全性の高い術前α遮断は、手術前の3日間、0.9%生理食塩水に溶解したフェノキシベンザミン0.5mg/kgを2時間かけて各日静注する方法です。大半の褐色細胞腫は腹腔鏡下で切除可能です。術中の血圧は動脈内カテーテルを介して持続的に監視しなければならず、高血圧クリーゼに対してはフェントラミン1〜5mgの静注またはニトロプルシド点滴(2〜4μg/kg/分)頻脈性不整脈はプロプラノロール0.5〜2mg静注で制御します。また、両側性腫瘍(MEN)には、十分量のヒドロコルチゾン(100mg、1日2回静注)を術前および術中に投与することによって両側副腎摘出による急性グルココルチコイド欠乏を回避します。