血液内科

まず、血液の病気のお話をするためには、末梢血像がたびたび出てくるので、その解説から始めましょう。

血液を顕微鏡（400〜1000倍）で見てみるとたくさんある赤い円盤（中央部は薄いので明るく見える）が赤血球（7〜8μm）です。淡青紫色の小さなゴミのように見えるのが、血小板です。赤血球よりちょっと大きめの青紫色（分葉したり丸い塊）細胞が白血球です。

初めに、とくに白血球の分類が難しいし、白血病を含む病気もシビアのなで、白血球の見方からです。

末梢血にみられる白血球の種類として
①顆粒球　　細胞質内に豊富な顆粒を有する白血球で、好中球、好酸球、好塩基球があります。
②単球　　　一番大きな細胞。
③リンパ球　小、中、大に 分けられる。

 

 

 

 

 

白血球や赤血球、血小板など、あらゆる血液細胞は骨髄（出生後から10歳代までは全身の骨の骨髄で造血が行われていますが、20歳前後からは、体の中心部にある胸や腰の骨などの限定された骨髄でのみ、造血が行われるようになります）の中でできています。骨髄に存在する造血幹細胞は、自らもコピーして増えることもできるし、どんな血液にも分化できる能力のある文字通り魔法の細胞です。造血幹細胞が、白血球になるか、赤血球、血小板になるかは、造血促進因子に影響されるといわれています。造血幹細胞は、コロニー刺激因子（ＣＳＦ）で白血球に、エリスロポエチンで赤血球、トロンボポエチンで血小板へと誘導されます。

 

このページでは、岡田　定先生のお教えに従って、血算の異常パターンを8パターンに分けて整理してみようと思います。

 

（１）赤血球減少パターン

貧血

（２）赤血球増加パターン

（３）白血球減少パターン

白血球減少症

好中球
リンパ球（異型リンパ球　ウイルス感染）
単球
好酸球　増加症（サプリメントなどのアレルギー）
好塩基球（CML）
その他（幼弱な血球の増加）

薬剤性　メルカゾール　H2ブロッカーなど

（４）白血球増加パターン

白血病

白血病は「血液のがん」ともいわれ、遺伝子変異を起こした造血細胞（白血病細胞）が骨髄で無秩序に増殖して、白血病細胞が造血の場である骨髄を占拠するために（正常な白血球や赤血球、血小板を作る場所がなくなる）正常な造血を阻害して、感染症（白血球減少）や貧血（赤血球減少）出血症状（血小板減少）などの症状が出やすくなり、多くは骨髄のみにとどまらず血液中にも白血病細胞があふれ出て、白血病細胞がさまざまな臓器に浸潤（侵入）して障害することもある。急速に進行する急性白血病と、ゆっくり進行する慢性白血病に大きく2つに分類され、さらにそれぞれ骨髄系細胞から発生する骨髄性白血病と、リンパ球系細胞から発生するリンパ性白血病に分けられます。

（三大血液がん：白血病、悪性リンパ腫、多発性骨髄腫）

 

（５）血小板減少パターン

血小板の正常値は15万以上ですが、肝硬変になって10万を切ったとしても血小板は5万もあれば日常生活になんの問題も生じません。2万ぐらいになってくると、やっとちょっとは出血傾向がでてくるかなって感じです。紫斑など臨床症状を伴う血小板減少は、考えなければいけません。

出血傾向が強い場合、臨床的に考えなければならない病態は、
（１）血小板減少
（２）凝固線溶系の異常（DICなど）
（３）血管系の異常（血管性紫斑病、老人性紫斑病など）

まず、血小板減少から始めます。

 

偽性血小板減少症は、頻度として一番多い病態です。

 

次に、薬剤性の血小板減少を考えます。

ここでストップ、血小板減少の程度はいかがでしょうか？

10万以上あれば軽症です。経過観察でOKです。

特発性血小板減少性紫斑病でも、５万以上あれば経過観察（出産も可能）３万以上でも出血傾向なければ経過観察のレベルです。ただし、右肩下りにだんだん下がってきている、出血傾向がある、他の血球の異常もある、５万以下などを認めれば、原因は調べたほうがいいでしょう。２万以下で血小板輸血の対象になります。

 

特発性血小板減少性紫斑病

血小板だけが異常低値で、白血球、赤血球が正常ならば、まず、特発性血小板減少性紫斑病（ITP：Idiopathic Thrombocytopenic Purpura、又はImmune Thrombocytopenia）を考えます。ITPは血小板が減少し、その結果として出血の危険が高まる病気で、国が指定する難病（特定疾患）の対象になっています。明らかな基礎疾患や原因薬剤の関与がなく血小板の数が減少し、出血症状をひき起こす病気です。血小板以外の赤血球や白血球には、異常はみられません。6ヶ月以内に治癒する「急性型」と、6ヶ月以上続く「慢性型」に分類されます。

 

血栓性血小板減少性紫斑病

血栓性血小板減少性紫斑病（TTP：thrombotic thrombocytopenic purpura ）は、末梢の細血管が血小板血栓によって閉塞されて起こる病気です。

（１）血小板減少症（出血傾向のため、皮膚に紫斑ができる）
（２）溶血性貧血（赤血球が血管内で壊れる）
（３）腎機能障害（腎臓の毛細血管が血栓で閉塞する）
（４）発熱
（５）動揺性精神神経症状（症状が著しく変動する）

最近では、血小板減少症と溶血性貧血があれば、TTP（疑）で診断を進めます。一方、血小板減少症、溶血性貧血、腎機能障害を３徴候とする疾患で溶血性尿毒症症候群 (hemolytic uremic syndrome; HUS)という疾患があり、実際、臨床上ではTTPとHUSの鑑別はしばしば困難です。

先天性のものと後天性のものとがあります。後天性TTPが、全体の95％以上を占めており、発症年令は乳幼児から老人までと幅広く、男女の発症率は、全体的にはほぼ1：1です。それらは、原因不明に起こるものを原発性、また何らかの基礎疾患があって起こるものを二次性あるいは続発性と言います。近年、特定薬剤による発症も報告されていますが、定期的な検査の実施を徹底し発症予防をしています。

ADAMTS13（別名フォンビルブランド因子(von Willebrand factor; VWF)切断酵素）は、主として肝臓で産生される酵素で、VWFは互いの血小板をくっつける「分子糊」として知られていますが、これを切断するADAMTS13の活性が減少もしくは欠損するために、非常に大きなVWF重合体により、血管内で血小板血栓がどんどんできる状態となりTTPを発症します。

後天性TTPでは、体のだるさ、吐き気、筋肉痛などが先行し、発熱、貧血、出血（手足に紫斑）、精神神経症状、腎障害が起こります。発熱は38℃前後で、ときに40℃を超えることもあり、中等度ないし高度の貧血を認め、軽度の黄疸（皮膚等が黄色くなる）をともなうこともあります。精神神経症状として、頭痛、意識障害、錯乱、麻痺、失語、知覚障害、視力障害、痙攣などが認められます。血尿、蛋白尿を認め、まれには腎不全になる場合もあります。

後天性TTPに対しては、基本となるのは以下の血漿交換療法です。血小板減少に対して、初回に血小板輸血を行うと症状が急速に増悪する事がありますので、予防的血小板輸血は「禁忌」と考えられています。しかし、活動性出血などがあり、やむなく血小板輸血による止血が必要とされる場合もあります。この場合は、その後速やかに血漿交換を行うか、或は時間的余裕がある場合であれば、血漿交換後に血小板輸血を行うという方法もあります。また、この病気の治療において、全身管理は特に大切で、原因疾患がある場合には、その治療が必要です。また、急激な腎機能障害の進行のために人工透析が必要とされることもあります。

（1）血漿交換療法
血漿交換療法が第一選択です。できるだけ早期に血漿交換を開始することが重要だと言われています。
（2）ステロイド療法
多くの症例で血漿交換と同時に実施されています。短期間に大量投与するパルス療法とステロイドを内服する場合があります。
（3）抗血小板療法
TTP回復期の血小板数増加時に再血栓が出来るのを防ぐために、抗血小板薬を併用する事があります。

後天性TTPについては、血漿交換療法が導入されてから治療成績は著しく向上しました。しかし、十分に効果が認められない症例や、何度もTTP症状を繰り返す症例（難治・再発性TTP）、また、TTPの寛解後に膠原病を発症するようなこともあります。

TMAは基本的に血小板輸血をできるだけ避けるべき病態ですが、まず、血小板減少の原因がTMAであることを診断しなければなりません。その診断にはADAMTS13活性測定とVWF解析は必須となります。とりわけADAMTS13活性著減TTPでは、血小板輸血を行う事は「火に油をそそぐ(fuel on the fire)」と云う事になるため血小板輸血は禁忌です。つまり、血小板輸血する前にはADAMTS13活性の測定を実施することが重要です。

 

播種性血管内凝固症候群（DIC）

臨床的に出血傾向がある場合、血小板は2万以下になっている多いですが、血小板数が5万、7万もあって、出血傾向や紫斑などの症状が出ている場合は、播種性血管内凝固症候群（DIC）を疑います。つまり、血小板減少による出血傾向ではなく、凝固線溶系の異常によるものと診断します。DICの診断には、いろいろな検査がありますが、患者さんを診てちょっとおかしい、重症感があって、DICを確定する検査としては、FDPとDダイマーの上昇です。DICが起こっているということは、尋常でないことが体に起こっているということですからDICを起こしてきている基礎疾患を見つけに行かなくてはなりません。原因として多いのは、感染症（敗血症）白血病、悪性腫瘍、産科疾患です。

 

その他の鑑別疾患

（１）肝硬変　脾腫を伴い、脾機能亢進のために血小板減少をきたす

（２）慢性の代償性DIC　大動脈瘤や大動脈解離などが原因で起こる慢性のDIC 凝固線溶検査で以上を認める

（３）SLE　血小板減少が初発症状の場合あり。ITPと誤診されている症例あり。

※血小板減少を来す他の疾患
薬剤または放射線障害、再生不良性貧血、骨髄異形成症候群、発作性夜間血色素尿症、全身性エリテマトーデス、白血病、悪性リンパ腫、骨髄癌転移、播種性血管内凝固症候群、血栓性血小板減少性紫斑病、脾機能亢進症、巨赤芽球性貧血、敗血症、結核症、サルコイドーシス、血管腫などがある。感染症については、特に小児のウイルス性感染症やウイルス生ワクチン接種後に生じた血小板減少は特発性血小板減少性紫斑病に含める。
先天性血小板減少症としては、ベルナール・スーリエ（Bernard-Soulier）症候群、ウィスコット・オルドリッチ（Wiskott-Aldrich）症候群、メイ・ヘグリン（May-Hegglin）症候群、カサバッハ・メリット（Kasabach-Merritt）症候群などがある。

 

（６）血小板増加パターン

血小板増加症

ほとんどは、反応性の一過性増加ですが、一部に本態性血小板血症があり、慢性的に100万近くまで増えているのを放置すると、血栓ができやすく、脳梗塞や心筋梗塞を起こすので治療が必要です。

（７）汎血球減少パターン

汎血球減少症

赤血球、白血球、血小板の３系統の異常です。
（１）肝硬変で脾腫があると、軽い汎血球減少症が起こります。
（２）APL（急性前骨髄性白血病）は白血球、血小板が減少します。心筋梗塞と同じくらいの緊急疾患で、すぐに血液内科に紹介しないといけません。

 

骨髄異型性症候群

もともとは、1930年頃から治療に反応しない貧血があることが知られておりました。当時の医学では鉄剤やビタミンB12などを投与しても改善しない貧血を不応性貧血と呼んでいました。一方で形態異常としての異形性をもつ貧血があることがわかっており、経過を見ていると白血病になりやすいことがわかっていて「前白血病状態」とか「くすぶり型白血病」と呼ばれたりしていました。その後の研究で、このふたつの病態が同じ疾患群であることがわかり、1982年頃から骨髄異形性症候群と呼ばれるようになりました。

骨髄異形成症候群（MDS：myelodysplastic syndromes）は、3種類の血液細胞（赤血球、血小板、白血球）の大もとになる造血幹細胞に異常が起こった病気です。異常な造血幹細胞からつくられた血液細胞には、機能の異常や、顕微鏡で観察したときの形の異常（異形成）が認められます。その異常のために、血液細胞の分化の過程で未熟な細胞のままで止まってしまったり、一応成熟したようにみえても無効造血（細胞が壊れる）などが生じて、血液の中を流れる血液細胞が減ってしまいます。そのため、骨髄異形成症候群では、まず血液検査で貧血や血小板の減少、白血球数の異常（減少や増加）などの血液細胞数の異常が指摘されます。1つの病気ではなく、複数の似たような病気の集まりと捉えられているため、症候群（syndromes）と呼ばれます。

 

（８）汎血球増加パターン

多発性骨髄腫

「多発性骨髄腫は、血液のがんの一種です」と言われても、まずは、名前が？ですよね。骨髄というのは、骨の内部にあるドロ〜としたところ（鶏ガラスープを煮る時に、骨を割ると真ん中あたりにゼリー状の組織があります）つまり場所の名前です。そこでは、血液細胞（白血球・赤血球・血小板）が作られていますが、ここで形質細胞ががん化してどんどん増殖して骨髄を破壊するのが骨髄腫です。通常は、全身の複数の骨で異常に増殖するので多発性骨髄腫と言います。

 

悪性リンパ腫

血液中には免疫をつかさどる白血球やリンパ球があります。これらは、骨の内部にある骨髄で血液細胞のもととなる造血幹細胞から増殖しながら分化（未熟な細胞が成熟した細胞になること）してつくられます。造血幹細胞は、骨髄系幹細胞とリンパ系幹細胞に分かれ、前者から赤血球、血小板、白血球の成分のうち顆粒球や単球が産生され、後者から白血球中のB細胞、T細胞、NK細胞などのリンパ球が産生されます。悪性リンパ腫は、血液細胞に由来するがんの1つで、白血球の1種であるリンパ球ががん化した病気です。全身のいずれの場所にも病変が発生する可能性があり、多くの場合は頸部、 腋窩、 鼠径などのリンパ節の腫れが起こりますが、消化管、眼窩、肺、脳などリンパ節以外の臓器にも発生することがあります。

 

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リンパ球でリンパ芽球（lymphoblast）から分化する。末梢血で見られるリンパ球の多くはＴリンパ球である。

中毒顆粒は、大小不同の濃い紫紅色として観察される。好中球の前骨髄球と骨髄球の間の発育過程においてアズール顆粒の成熟異常が起こったときみられる。好中球の需要が高まるときに出現する。

脱顆粒は、通常、好中球は微細な淡紅色の顆粒で満たされているが、細胞質が澄んでみえる。MDS の患者で多く観察される。時にPO活性の低い好中球を持つ患者でも観察される。

過分葉核好中球は、巨赤芽球性貧血、MDS のときにしばしば認められる。核は通常、 4分葉までだが 6～8分葉まで観察される。大きさも通常の好中球に比べ大きい。DNA 合成が低下したことが原因。

異型リンパは、種々のウィルス感染により反応性に末梢血に出現。Downey の分類によりⅠ～Ⅲ型までにわけられる。異型リンパ球は小児にみられることが多い。

造血器腫瘍を疑う細胞
１） 芽球様細胞 ：通常末梢血には、各細胞が成熟した形で現れるが造血器腫瘍（ AML AMLetc etc）では、未熟な細胞が末梢血に現れることがある。
２） 異常リンパ球 ：リンパ性腫瘍でみられる。
３） Plasma 様細胞 ：骨髄腫でみられる。
☆特殊な白血病☆
成人 T細胞性白血病： ATL 細胞が出現。

Blast 様細胞は、 細胞自体が大く、核小体が認められ、N/C 比が大きく、細胞質の塩基性が強い。

Plasma 様細胞の特徴　①核形が円形で偏在性　②クロマチン構造は粗大結節状　③核周明庭　④細胞質はややくすんだ青色　⑤空砲がみられることが多い。

ATL 細胞の特徴　①成人 T細胞性白血病でみられ特徴的な細胞。　②リンパ球の核異型が強く、切れ込みがみられる。　③通常のリンパ球に比べ核クロマチンが粗剛。　④顆粒は認められない。

観察のポイントとしては、背景（血小板、赤血球etc）細胞の大きさ、核の状態N/C比、細胞の色調、顆粒の有無（封入体の存在）などです。