骨粗鬆症

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骨粗鬆症と言う疾患は、内科?が診る病気でしょうか。1980年代までは、骨粗鬆症自体は老化現象で、骨折が生じて初めて病気であると考えられており、整形外科の中でも積極的に治療されている先生もおられれば、ちょっと様子を見ている先生もおられます。骨密度測定の検診をして、あなたの骨年齢は・・・寝たきりにならないように予防しましょうとまことしやかに唱えられていますが、なにか血液ドロドロなどと同じように、ちょっとうさんくささを感じるのは僕だけでしょうか。骨粗鬆症が、内科で扱われるようになったのは、ほん最近のことです。骨量を増加させる薬が開発されて、骨折の予防のために薬を飲んだ方がいいのではという話になってきています。やはり、在宅診療の中で、寝たきりになる疾患として、脳卒中に次いで、大腿骨頸部骨折という疾患が挙ってきたことが大きいのでしょうか。骨折してしまえば、当然、整形外科のお世話になるわけですが、予防となると内科にお鉢が廻ってきたって感じです。生命予後の話まで出てくると尚更ですね。



健診にも入っている骨密度測定

最近の健康診断では、骨密度測定の項目が入っていることも珍しくなくなりました。

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健康診断を受けたら、こんなもの(骨密度測定結果)がはいっていたんですが・・・と持ってこられます。骨密度測定とは、骨の中にあるカルシウム・マグネシウムなどのミネラル成分が、どのくらいの量あるのかを測定します。このミネラル成分が不足してくると、骨がもろくなり、骨折しやすくなります。骨密度を測定することによって、骨粗鬆症の早期発見し、骨折予防につながります。測定結果では、若い人と比較した値:YAM(Young Adult Mean)<70%で骨粗鬆症と診断します。

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骨量は20代でピークとなり、その後加齢やホルモン量の低下などにより減少し80代になるとピーク時に比べ30〜40%も骨量が減少すると言われています。骨量の低下により骨がスカスカでもろく、骨折しやすくなってしまった状態を「骨粗鬆症」といい、特に女性の場合、ホルモンバランスが変わり更年期を迎える50歳頃より急増します。

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骨粗鬆症の疫学

わが国の骨粗鬆症の有病率は,50歳以上の女性では24%です。(50歳以上の男性は4%)性別、男性より女性のほうがほぼ3倍頻度が高く、年代別では、男女とも年齢とともに有病率が増加し、75歳以上の女性では、50%を越えています。

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骨粗鬆症の人口に換算してみると、わが国における骨粗鬆症患者数は1,000万人は越えていると推定されます。しかし、実際に治療や対策を取っている方はその5分の1の200万人に過ぎません。骨粗鬆症は年齢とともに有病者が増加する疾患であり、総人口に占める65歳以上の高齢者の割合である高齢化率をみてみると,2005年は19.5%であり、年々増加し続けています。今後も高齢化率はさらに加速され2015年に26.0%,2050年には35.7%となると予測されて、骨粗鬆症予防と骨折の予防が急務の課題であることは明白です。


骨粗鬆症の診断基準

まずは、レントゲン写真で、骨粗鬆化があり脆弱(ぜいじゃく)性骨折があれば、文句なしで骨粗鬆症と診断出来ます。または、YAM80%未満で脆弱性骨折のあるものも骨粗鬆症と診断します。脆弱性骨折がない場合は、骨密度測定検査で、若年者の平均骨密度YAM(young adult mean)の70%未満骨粗鬆症と診断し、YAM70~80%を骨量減少、YAM80%以上を正常とします。

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さて、ここで内科医にはちょっと難しいのが、脊椎のレントゲン像の「骨粗鬆化があり」という読みです。この解像度では、わからないと思いますが、心眼で椎体内の骨梁構造の変化を見て下さい。

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骨粗鬆化なし(正常):縦・横の骨梁が密であるため,骨梁構造を認識することができない。
骨粗鬆化の疑いあり(骨萎縮度Ⅰ度):縦の骨梁が目立つ。一般に縦の骨梁は細くみえるが、いまだ密に配列している。また椎体終板も目立ってくる。
骨粗鬆化あり(骨萎縮度Ⅱ度):縦の骨梁が粗となる。縦の骨梁は太くみえ、配列が粗となる。また椎体終板も淡くなる。
骨粗鬆化あり(骨萎縮度Ⅲ度): 縦の骨梁も不明瞭となる。全体として椎体陰影はぼやけた感じを示し、椎間板陰影との差が減少する。


次の段階で、レントゲン写真で骨折をいかに評価するか?も難題です。

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明らかな骨折はわかるとして(これも結構難しいですが)半定量法として、椎体は長方形で、高さの20%変形までは、正常範囲内です。椎骨の前縁、中央、後縁のA、C、P各々で、20%以上減少しているときを椎体骨折と判定します。

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椎体骨折の形状には、椎体の前縁の高さが減少する楔状椎、椎体の中央がへこむ魚椎、椎体の全体にわたって高さが減少する扁平椎の3つがあります。外傷性の圧迫骨折は、楔状椎変形が最も多く見られます。

骨粗鬆症の高齢者では、尻もちをついただけでも脆弱性の圧迫骨折を発症することがあります。

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新鮮な骨折か、それとも陳旧性のものかは、受傷直後のMRIによって判断できます。骨折に伴う出血や浮腫が白く抽出されるT2強調画像によって、新鮮骨折であることが確認できます。


骨密度測定検査法として、DXA(デキサ)法、超音波法、MD(エムディ)法の3つがあります。骨密度測定とは、骨の中にあるカルシウム・マグネシウムなどのミネラル成分がどのくらいの量あるのかを測定しています。DXA法は、微量な2種類のX線を使って骨塩量を測ります。超音波法は、超音波が骨を通過する速度などをもとに測定します。(X線を使用していない)MD法はアルミ板の横に手を置いてX線撮影し、アルミの厚さと比較することで測定します。

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国際的には、最も精度が高いDXA(デキサ)法で、腰椎あるいは大腿骨頸部の骨密度を測定することが標準(推奨)されています。橈骨遠位端のDXAは、診断では△だが、モニタリングは不適とされ、踵骨の超音波法に至っては、簡便ではあるが、診断にもモニタリングにも未確定とされています。


では、骨粗鬆症と診断されたら全員が治療が必要でしょうか。やはりそれはやり過ぎかもしれません。なぜ、骨粗鬆症の治療をするのでしょうか?それは、一番最初にも出てきたように、骨折を予防して、ADLを保ち、ひいては予後をも良くするためであります。それぞれの患者さんで、骨折のリスクを考慮し、リスクの高い人に介入していくのが筋ではないでしょうか。

骨太でも折れる?
 
1994年のWHOは、骨粗鬆症は「骨密度が低下し、骨の微細構造に異常が生じた結果、骨がもろくなり骨折しやすくなった状態」と定義していました。しかし、同じ骨密度であっても、骨折する人もいればしない人もいます。(同じ骨密度の人では、年齢が高い人ほど骨折する人が多くなります)また、骨密度が低下していないのに、骨折する人もおり、骨密度の低下だけでは説明できない骨折があることがわかってきました。

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そこで、2000年の国際会議で米国国立衛生研究所(NIH)が「骨強度の低下を特徴とし、骨折のリスクが増大しやすくなる骨格疾患」と骨粗鬆症の定義が改められ、「骨強度」という概念がでてきました。骨の強さには骨密度だけではなく、骨の性質を示す「骨質」も関係していると考えられるようになりました。骨強度には、骨密度が70%、骨質が30%くらい関係しているとされており、「骨質」については骨の微細構造や骨代謝回転、微小骨折、石灰化などが関与しています。

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骨密度は、一定の体積あたりの骨量(骨の中のカルシウムやリン、マグネシウムの量)のことを表しています。一方、骨質はコラーゲンの質が重要になります。鉄筋コンクリートに例えるならば、骨密度はコンクリート、骨質は鉄筋にあたります。つまり、いくらコンクリートの密度がしっかり保たれていても、鉄筋の質(コラーゲンの質)が悪く構造が弱くなっていると、骨折のリスクは高まります。

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骨粗鬆症は多くの要因が関与して発症する疾患であり、遺伝要因と生活習慣が発症に大きく影響します。骨粗鬆症の危険因子には、加齢、性(女性)といった除去しえないものと、カルシウム摂取量の不足や運動不足といった生活習慣に関わるもので、努力によって除去しうるものがあります。

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今後10年以内の骨折発生リスクを調べてみませんか?

2008年にWHOが開発したFRAX®は,将来10年以内の骨折リスクを予測計算するツールである。しかし、診断には使えないし、治療基準も決まっていないなどその実用性を疑問視する意見もあるが、治療が必要と思われる患者さんへの説明には、十分利用できます。

日本人版もウェブ公開されており、年齢や性別、身長、体重、骨折の既往など12の質問項目にチェック入力すれば手軽に骨折の将来リスクを計算してくれます。

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   今後10年以内に骨粗鬆症による骨折をする可能性(%)
   今後10年以内に股関節を骨折する可能性(%)


骨代謝サイクル

骨質の中で、骨代謝の状態は骨代謝マーカーという、骨吸収や骨形成のときに血液や尿に出てくる物質を調べることである程度推定できます。骨は、一度作られたらそれで終わりというわけではありません。石のように硬い骨も、内部は生きた細胞がいて常に新陳代謝を繰り返しています。骨の細胞には、骨を新しく作り出す骨芽細胞、骨を破壊する破骨細胞があります。骨は毎日毎日、古くなった骨は、破骨細胞によって破壊(骨吸収)され、骨の構成成分であるカルシウムやコラーゲンが血液中に溶け出します。そのあとに骨芽細胞が集まってきて、コラーゲンを構成し、カルシウムを主成分とする骨塩が沈着して新しい骨が作られます。(骨形成)また、日常の生活のなかで飛んだり跳ねたりすると顕微鏡で見ないとわからないような微小骨折が起こり、そこに新しい骨が出来ることで大きな骨折を防いでいるということが起こっています。こうして「壊す」と「つくる」のバランスがとれているときは骨量が一定で、骨の強度を保つことができます。このサイクルを骨代謝回転といいます。

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ところが、年齢とともに体の持っている再生能力が衰えると、骨を「つくる」能力が低下してしまいます。すると、「壊す」働きの方が強くなってしまうので、骨密度が低下します。また、女性ホルモンのエストロゲンには、骨を壊す破骨細胞の働きを抑制する作用がありますが、女性の場合、閉経後にエストロゲンの分泌が落ちるので骨密度が低下します。このように骨密度が低下することで生じるのが骨粗鬆症です。



寝たきり予防の第一歩

閉経後の全女性の半数に骨折が起こり、うち15%が股関節に生じ、寝たきりの原因になっています。それを予防するために骨粗鬆症の治療をするわけですが、臨床の現場では、個々の症例での骨折の危険性が高いかどうかを見極めるのが結構、難しいのです。骨密度の減少はゆっくりと進行します。そのため、骨粗鬆症の症状はなかなか自覚することができません。椎骨骨折の2/3は、臨床的には無症状です。この女性は骨粗鬆症かどうか?骨折があるかどうかのを検査する価値があるかどうか?はどうやって決めたらいいでしょうか。小柄な女性(50kg以下)65歳以上の高齢者を対象に、スクリーニングを行います。

骨粗鬆症の診断する上で、胸椎、腰椎に圧迫骨折があるかどうかは、大変重要です。これらの骨折の有無をみるために2つの検査が有用です。
◎背中と踵を壁につけて、耳介と眼を結ぶラインが床と平行になるようにして、後頭部が壁につかなければ、胸椎骨折の可能性が高くなります。
◎肋骨下縁を骨盤上縁の間に人差し指と中指を押し入れて、2本入らなければ腰椎骨折がある可能性が高くなります。

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骨代謝マーカーとは?

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ある容器(骨)に水がたまっています。1回容器に貯まっている水の量を測定(骨密度)測っておくと、後はどれくらい水を注いだか(どれくい造られているか:骨形成マーカー)どれくらい水が出て行ったか(どれぐらい壊されているか:骨吸収マーカー)を測れば、これから先、骨がどうなっていくかがわかる訳です。

骨は、まずは骨芽細胞からⅠ型のプロコラーゲンが造られて、Ⅰ型コラーゲンができます。このⅠ型コラーゲンが3本(毛利家の3本の矢ですよね)をアミノペプチドが針金のように束ねて、そこにカルシウムやリンがくっついて一人前の骨が出来ていきます。骨の20%がⅠ型コラーゲンで構成されています。では、壊れる方はどうなっているのでしょうか。このコラーゲンが分解する時に、両端が切れて、それぞれの端っこの(そうめんでいる端ですね)N末端のNTXとC末端のCTXを測れば、どれくらい骨が壊れたか(コラーゲンが壊れた)がわかるという仕組です。

骨代謝マーカーの注意点として、骨粗鬆症の診断には使えません。(亢進しているからといって骨粗鬆症とは言えません)では、骨代謝マーカーの利用法はどういったことがあるでしょうか。骨粗鬆症の治療を開始した患者さんの治療継続のモチベーションを維持するためには、治療前、治療後6ヶ月後ぐらいで骨吸収マーカー(尿中NTX)を測定し、その治療効果を判定することに利用します。(骨密度で判定すると1年以上かかる)

骨吸収には2週間ぐらい、骨形成は3ヶ月ぐらいかかります。(何事も壊すのは早いですが、造るのにはいろいろな段取りが必要ですよね)骨吸収>骨形成の状態が続いているようなら、骨粗鬆症になっていきます。

尿中NTXの値が、75→40以下に下がったら有効(ばらつきを考慮して35%以上低下)と判定しています。

異常に高い場合は、がんの骨転移や副甲状腺機能亢進症の存在を疑う必要もあります。また、 治療効果を評価する場合は、骨代謝マーカーは測定変動(日内変動)が大きいので、時間を決めて条件を揃えて(朝に絶食で)検査を施行し、データを比較することが重要です。

骨型
コラーゲン

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骨代謝マーカーとは、
骨吸収マーカー(尿中DPD 尿中NTXが高い
骨形成マーカー(血清BAP

CTX 日内変動あり(胃をふくらますだけでも上昇する)
脊椎骨折があるかないか
身長がcm低くなった。
骨密度(同級生に比べて)

薬物治療

治療に入り前に、もう一度考えて見ましょう。なぜ、治療が必要か?骨が脆くなって、転倒すると大腿骨頸部骨折を起こすと半分以上は寝たきりに、ADLは下がるし、認知症にもなるかも、生命予後も・・・と。骨折予防のための治療ですよね。薬物治療の前に、転倒予防が大切です

◎不要な睡眠薬(抗不安薬、安定剤)などを止める。
◎起立性低血圧はどうか(降圧薬、抗コリン薬等)
◎リハビリでバランス、筋力アップを
◎杖やヒッププロテクターの利用
◎手すりをつけ、段差をなくしたバリアフリー(住宅改修)
◎排尿障害の治療(夜間のトイレは危険)
◎白内障、緑内障の治療

薬物治療となると、骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン(2011年)の骨密度・椎体骨折・非椎体骨折・大腿骨近位部骨折の4項目についての推奨グレードの表がよく出てきますよね。

女性ホルモンについては、世界的にはトーンダウンぎみ(日本では昔から積極的でない)となると、大腿骨頸部骨折を予防するには、ビスフォスフォネート(ベネットを参照)を使えってことになりますが、この薬も飲み方から始まり、いろいろと制約があって、難しいお薬です。

ビスフォスフォネート

ビスホス剤の効果については、いくつかの臨床試験が行われていますが、最初にその有効性を報告したのが、FIT studyで、アレンドロネートで、脊椎骨折と大腿骨頸部骨折を減らしました。3年間で2.2%から1.1%に減らし、NNTは91人となります。その後発表された、VERT MN stydyやHORIZON studyなどを含めたメタ解析では、骨折の既往のある患者さんには同様の効果が証明されています。ただ、6ヶ月以上は飲まないと効果は期待できないし(途中で脱落例も多い)投与1年間くらいは効果は見られず、5年以降も効果はわからないとされています。高い割にはコストベネフィットが悪すぎる薬のようです。5年以上服用を続けると返って骨折が増えるとの報告があり、いつ止めるかについても悩ましい薬ですが、それでも飲むと決めたら、ビスホスが第一選択薬ということですが、ほとんどの臨床試験でカルシウム製剤とビタミンDが併用されているので、作用機序から考えても(壊すだけなら小泉改革と同じ)必ず、セットで処方することが重要です。

適応 骨密度が高度低下
   骨吸収マーカーが著明高値
   多発椎体骨折
   70歳以上(大腿骨頸部骨折リスクが高い)
   ADLが低い(静脈血栓症のリスクが高い)

SERMの適応
   骨密度が低下がマイルド
   骨吸収マーカー低下がマイルド
   多発椎体骨折
   消化器症状がおこしやすい
   大腿骨頸部骨折リスクが低い
   ADLが保たれている
   顎骨壊死のリスクが高い

骨コラーゲン架橋形成改善効果
血中ホモシステインの低下
酸化ストレスの改善など骨質改善する。



ロコチェック
ロコモティブシンドローム(以下ロコモ 運動器症候群)あまり、聞き慣れない言葉ですね。運動器(私たちが動くためには、「骨」「筋肉」「関節」「神経」などが互いに連携して働く必要があります。どのひとつが悪くても身体はうまく動きません)が衰え、痛みが現れたり転倒することによって、歩行障害につながる可能性がある状態のことです。
ロコモは知らないうちに進行していることがほとんどです。早期に気づき、適切に対応することによって自立した生活を送ることを目標にしています。ロコモになっていないかどうかを調べるのが「ロコチェック」です。普段の生活の動作や運動のなかで、少しだけ負担をかけて、筋力やバランス能力の低下の程度を見ています。


腰痛や膝痛、肩痛などの関節痛は、診療所の受診理由として、かぜ症状に次いで、多い愁訴であります。専門的には整形外科ですが、最近、内科のメタボリック症候群に対抗して、ロコモティブシンドローム、通称、「ロコモ」と呼ばれる疾患群が注目されています。運動器(私たちが動くためには、「骨」「筋肉」「関節」「神経」などが互いに連携して働く必要があります。どのひとつが悪くても身体はうまく動きません)が衰え、痛みが現れたり転倒することによって、歩行障害につながる可能性がある状態のことです。

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 太極拳

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 太極拳は中国古来より伝わる武術から発生したもので、明の時代に陳王庭が陳式太極拳を創出したのが始まりという説が有力です。その後、陳式、楊式、武式、呉式、孫式の五大流派に分かれて、中国全土に発展していきました。中国で早朝の公園などで人が集まって太極拳が行われているのを目にすることがありますが、これは1965年に中華人民共和国の体育部門である国家体育運動委員会が広く行われていた楊式太極拳の108の動作(型)から24の動作を選んで編成し、簡素化した「簡化太極拳二十四式」です。骨粗鬆症の予防と治療のガイドライン(2006年)で、太極拳が転倒予防に効果があると認められています。太極拳の動作は、柔らかく、円を描くように途切れることなくゆったりと動きます。足関節の背屈など関節の動きに気を配った動作や片足立ちや前後左右への体重移動により筋肉の協調運動などが容易に行われるようになり、バランス機能改善に役立ち、心肺機能、筋力の維持、柔軟性など、方法や時間を調整すれば、高齢者から若者まで誰にでも楽しめ、在宅高齢者に合った運動プログラム(中等度の有酸素運動)も作成されています。

               太極拳ゆったり体操





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