脳卒中

「あれっ いつもと違う。これはおかしい」と思ったらすぐに病院に行きましょう。
脳卒中の症状の多くは、半身の脱力や感覚異常など、身体の半分の障害として出現する場合が多いですが、障害部位によっては、出現する症状も多彩です。 15分前後だったり、1日ぐらいで、もとに戻ってしまう場合もあります。前触れ発作を見逃さないことが大切です。

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脳卒中」とは「卒然として邪風に中(当)たる」と言われています。昔は、いわゆる中風(ちゅうぶ)と呼ばれ、人々から不治の病として恐れられました。 つまりその正体は、脳の血管が詰まったり、破れたりして、 にわかに倒れる病気の総称であり、いろいろな脳の症状が現れるすべての状態を指しているのです。


脳卒中は怖い病気の2番目

脳卒中

平成14年の全国アンケート調査で、がんについで第2位でした。多くの人が脳卒中は恐ろしい病気と感じているようです。


脳卒中

一般の人が脳卒中に対して抱くイメージは、大変暗いものでしたが、脳卒中は予防可能ですし、最新の治療で後遺症をほとんど残さずに社会復帰している患者さんも増えています。



寝たきりの原因の第1位

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男女とも、寝たきりの原因の第1位となっています。健康寿命を延ばすためにはその予防は重要です。



健康寿命(けんこうじゅみょう)とは日常的に介護を必要としないで、自立した生活ができる生存期間のことで、WHOが2000年に公表した。平均寿命から介護(自立した生活ができない)を引いた数が健康寿命になる。日本は世界有数の長寿国ですが、最後の5〜7年は寝たきりの人生になっています。

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わが国では脳卒中は、1951年から約30年にわたり国民死亡原因の第1位を占めてきましたが、現在では、がん、心臓病に次いで第3位となっています。


脳卒中には、血管が破裂する場合(脳出血、 くも膜下出血)と詰まる場合(脳梗塞)とがあります。

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脳出血

脳出血は、脳出血は脳の血管が破れ、脳内に出血することで血の塊ができ、それによって脳障害が起こる脳血管疾患です。原因の多くは高血圧です。

頭部CT検査

脳梗塞なのか、 脳出血なのかは、症状だけでは診断は難しいことが多くあります。どちらかを診断しませんと適切な治療ができません。脳梗塞か脳出血かの診断には頭部CT 検査が適しています。CT 検査では、脳梗塞では黒く、脳出血は白くみえます。

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被殻出血や小脳出血などは出血が大きくなったりすると手術の適応となる場合もあります。
しかし、視床出血や橋出血のように頭の中心に近いところで出血した場合は、神頼みにならざる得ない現状です。

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クモ膜下出血 Subarachnoid hemorrhage; SAH お医者さんは「ザー」と言います(日本だけのようですが?)

クモ膜下出血の恐ろしいところはまだ働き盛りの人に発症し,しかもそのうち50%は初回クモ膜下出血で死亡するかかなり強い後遺症を残すことです。さらに,治療しなければ25~30%は再出血で死亡すると言われています。

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クモ膜下出血の典型的な症状は「突然の激しい頭痛」です。
普通、脳動脈瘤は破裂する直前まで何の症状もなく、「突然の」という部分が特に重要で、トイレで排便しようとした時にとか、テレビを観ていてビールを取りに立ち上がった時にとか何時何分という単位で正確な時間を言うことが出来ます。また、「まるで突然バットで殴られたような、これまで経験したことのない激しい頭痛」と証言しています。


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脳出血は脳の中で血管が破れて出血し、脳の中に血腫(血の塊)ができます。クモ膜下出血は脳の表面を走る血管に脳動脈瘤という“コブ”ができていて、それが破裂して脳の表面に大量に出血します。激しい頭痛と嘔吐がおこります。しばしば意識を失うことがあります。脳卒中の中でもっとも死亡率が高く、約半分の人が命を失います。早期に適切な外科的治療が必要です。


クモ膜下出血の原因の8割以上は脳動脈瘤の破裂によるものです。 若者が痙攣を伴うクモ膜下出血を起こした場合は、脳動静脈奇形が原因となることもあります。

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脳動脈瘤の原因は不明ですが、男性より女性に多く、生まれつき脳動脈の壁に弱い部分があり、この部分が徐々に膨らんでくるという説が有力です。高血圧によって、動脈瘤が破れて、クモ膜下出血が発症します。



治療法は、開頭手術と血管内手術による方法の二通り

開頭手術「クリッピング手術」

手術で頭を開いて脳動脈瘤を露出させ、脳動脈瘤の首根っこ(「ネック」とよばれます)にクリップをかける方法です。クリップはコバルト合金やチタニウムでできています。 破裂予防効果は確実です。

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血管内手術「脳動脈瘤塞栓術」

足の付け根から細いカテーテル(マイクロカテーテル)を脳動脈瘤の中まで誘導し、ここからプラチナ製のコイルを脳動脈瘤の内部に何本も詰めていく方法です。開頭手術と異なり患者さんの体にメスを入れずにすむので、体力の余裕のない高齢の方や、心臓病など他の病気を持っている方などにとっては負担が軽くなります。

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脳ドックで未破裂脳動脈瘤がみつかったら

成人全体の3~4%が、脳動脈瘤を持っていると推定されています。「脳ドック」と呼ばれる脳の健診も盛んになってきて、まだ破裂していない脳動脈瘤(未破裂脳動脈瘤)が見つかるケースが増えています。 だれしも大変不安になりますが、急激に大きくなっている場合や頭痛などの前兆症状のある場合を除けば、通常緊急性はありません。脳動脈瘤があるからといって必ず破裂するわけではなく、生涯破裂しない例もあるのです。一般に大きな脳動脈瘤ほど破裂しやすいとされていますが、すべてを平均すると、未破裂脳動脈瘤が破裂する確率はだいたい年間1~2%といわれています。 日本脳ドック学会は未破裂脳動脈瘤の治療に関するガイドラインによれば、70歳以下で脳動脈瘤が直径5ミリ程度まで成長していれば(5ミリ以下であっても破裂しやすそうな特殊な形をしている場合)治療を勧めるべきであるとされています。未破裂脳動脈瘤の治療で生命にかかわる率は1%程度、何らかの後遺症が残る率は3~5%とされています。最終的には治療の安全度と脳動脈瘤の状態やその人の余命の長さ(一生のうちに破裂する確率)などを考慮しながら決断することになります。



増えている脳梗塞

現在我が国ではものすごい勢いで高齢者の人口が増えています。脳卒中は「がん」「心筋梗塞」に比べ、お年寄りに多い病気です。

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かつて脳卒中で死亡する人の大部分は、脳出血でした。しかし、食生活の欧米化(脂肪摂取の増加、塩分の減少)、高血圧治療の普及などによって、脳梗塞がしだいに増え、1970年代半ばから脳梗塞による死亡者数が、脳出血によるそれを上回るようになっています。

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脳梗塞

脳卒中には、脳梗塞、脳出血、くも膜下出血の3つがあります。脳梗塞が7割を占め、圧倒的に多く発症しております。 脳梗塞もどんな原因によっておこるかによってアテローム血栓性梗塞、ラクナ梗塞、心原性脳塞栓症の三種類があります。

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脳内の小血管が閉塞するラクナ梗塞 、やや大きな脳血管が閉塞してしまうアテローム血栓性脳梗塞、心臓でできた血液の塊がその場所からはがれて、血流に乗って脳の血管につまってしまう脳塞栓の3種類です。一般的には、ラクナ梗塞が一番軽く、アテローム型が中ぐらい、脳塞栓症は重症になることが多いとされています。

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脳の血管のうちで、枝分かれをして脳の奥深いところに入っていく穿通動脈という細い血管が詰まっておこる脳梗塞をラクナ梗塞といいます。原因は、主に高血圧により、血管壁が傷害されて厚くなり、血流障害が起きると考えられます。脳梗塞の大きさも小さいので、 概して症状はないか(無症候性脳梗塞)軽いというのがラクナ梗塞ですが、詰まる場所によっては半身麻痺が起こったりすることもあります。

ラクナ梗塞は、直径1.5cm以下の小さな梗塞とされています。意識障害を認めることはほとんどなく、失語症、半側空間無視、病態失認といった神経心理学的な症候(皮質症候)も通常は見られない。特徴としてはPure motor hemiparesisやPure sensory strokeといった感覚障害と麻痺が同時に存在しないタイプがラクナ梗塞ではありえる。多発性脳梗塞とよばれるもののほとんどはこのラクナ梗塞の多発であり、多発することで認知症・パーキンソニズム(脳血管性パーキンソン症候群)の原因となることがある。



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アテローム血栓性脳梗塞は比較的太い血管が詰まりますからその障害を受ける領域もある程度大きくなります。 高血圧、高脂血症、糖尿病などの生活習慣病(メタボリックシンドローム)が危険因子となり動脈硬化によって動脈壁に沈着したアテローム(粥腫)のため動脈内腔が狭小化が原因となっておこすアテローム血栓性脳梗塞が増加しています。

また、脳梗塞発症以前から一過性脳虚血発作(TIA)を起こすことが多く、このTIAの対処が脳梗塞の予防において重要である。梗塞巣が1.5cm以上であることが診断基準に含まれている。


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心原性脳塞栓症は、心房細動不整脈)という病気を持っている人に発症します。心臓の中で血の塊ができ、それが心臓から剥がれて脳の血管の中に流れ込んで、太い血管の根元に詰まることで、とても大きな脳梗塞を起こします。亡くなることも多く、アテローム血栓性脳梗塞やラクナ梗塞に比べ、最も最重症です。

心原性塞栓アテローム血栓ラクナ梗塞
部位皮質皮質皮質下
大きさ中〜大
血栓の主体フィブリン血小板不明
治療抗凝固療法抗血小板療法抗血小板療法?
危険因子心内塞栓源高血圧・高脂血症・糖尿病



元サッカー日本代表監督オシムさん、巨人の長島監督も心房細動からの脳塞栓症で倒れた。

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心房細動

心房細動は、心房全体が痙攣したように細かく収縮して、脈拍の間隔がバラバラになる不整脈です。加齢とともに増加し、70歳台で5%に見られ、日常診療で比較的よく遭遇する頻度が高い不整脈です。心房内に血栓ができるので、ワーファリンという血をサラサラにするお薬を飲んで脳塞栓症を予防します。

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一過性脳虚血発作(TIA:transient ischemic attacks)

一過性脳虚血発作とは文字通り、脳梗塞の症状が起こりますが、24時間以内に局所症状が消失する場合をいいます。これは、アテローム血栓性脳梗塞を発症する前段階として、脳に血液を送る頚部の動脈に余分なコレステロールなどが沈着してできた動脈硬化の血栓(血小板血栓)の一部がはがれて脳に流れて行き、その先の細い血管を詰まらせ、脳梗塞の症状が表れますが、しばらくして血栓が自然に溶けて血流が改善し、24時間以内に症状が消失するわけです。(実際は、1〜2時間ぐらいがほとんどです)急性脳梗塞のないもの(MRIで除外)とされています。このような病態を一過性脳虚血発作(TIA)といいます。(2009年 米国脳卒中協会)

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手足に力が入らないとか動かせない、しびれる、呂律が回らないなどの症状が突然発症しますが、短時間で消失するため、疲れているせい、気のせいと片付けたくなりますが、軽視は危険です。TIAは脳卒中前触れであることを知っているか知らないかが、運命の分かれ道です。前触れ発作を何回か繰り返しながら、やがて、大きなアテローム血栓性脳梗塞を起こすシナリオ、症状が消えたからといって安心せずに、すぐに病院に行きましょう。TIAを発症した人の15〜20%は、3か月以内に脳梗塞を起こしており、そのうちの半数以上は、48時間以内に発症しています。

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TIA後、早期に脳梗塞を再発する可能性は、年齢や血圧、臨床症状、発作持続時間、糖尿病の有無を数値化したABCD2スコアで推測できる。スコアが6点以上ある人は、90日以内の脳梗塞の危険率は8倍になります。

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TIAを正しく診断するために

TIAを見逃さないためには、急性の発症であったことと発作時にどのような症状であったかを確認することが重要です。
◎運動障害(片麻痺、片手の麻痺、片足の麻痺、顔半分の麻痺など)
◎視野障害(同名半盲、一過性黒内障など)
◎感覚障害(しびれ、感覚鈍麻、脱力など)
◎言語障害(構音障害、失語症など)

TIAと誤診しやすい症状としては
◎意識消失発作(失神発作も含む)のみ
◎眩暈のみ

TIAのような局所脳虚血で意識消失発作や失神発作を起こすことはありません。意識がなくなるということは、脳幹にある上行性網様体賦活系か大脳皮質全体のどちらか、もしくは両方が障害されていると考えられる。このような広範囲の虚血がある場合は、意識障害のみではなく、運動障害や感覚障害など他の局所症状も伴います。

反対に、眩暈のみというのも、一時的に片側の前庭神経核領域への血流が減少することで回転性めまいがおこってもおかしくないのですが、すぐ近くに他の脳神経核があるにもかかわらず、前庭神経核だけに虚血がおこるというのはあまりにも不自然なことです。椎骨脳底動脈領域のTIAの症状として、片目が見えなくなったり、ものが二重に見えたり、力が入りにくい、顔や手足がしびれたり、呂律がまわらないなど、いずれかの症状が、めまいと同時に 存在しなければ、TIAとは診断できません。(例外として、後下小脳動脈(PICA)の虚血で、純粋な回転性めまいがおこることもがあります)



若年者の小脳梗塞

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脳梗塞は、健康な若い人でもなる場合があります。その原因の一つは、動脈解離があります。動脈解離とは、3層の膜でできている血管の一部が裂けることにより、血管が詰まり脳梗塞になります。動脈解離は、小脳の動脈が裂けることが多いため、首から後頭部にかけて激痛が走ります。(7割の患者さん)小脳梗塞の特徴的な症状には、めまいや歩行障害、吐き気やおう吐などです。

後下小脳動脈(PICA)は、内側枝と外側半球枝に分かれ、内側枝は小脳虫部を灌流しており、この枝の虚血で急性めまいを来たし、所見として回旋性方向一定性眼振のみがみられることから、急性の末梢性前庭臆害に似た症状を来たすため、前庭神経炎との鑑別が重要です。また延髄外側をも灌流するため、延髄外側症候群=Wallenberg症候群を呈すことでも知られています。



手口感覚症候群

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突然に片側口の回り同じ側の手のひらがしびれた時は、視床の脳梗塞が疑われます。全身からの感覚情報が脳へ伝わる途中の中継地点です。ここは、脳卒中が起こりやすい場所の一つで、その中では「手」と「口」が広い部分を占めています。それでこの部分に出血や梗塞が起こると、手と口が同時にしびれることが起こるのです。



新薬「t−PA」で脳梗塞治療革命(急性期治療)

血管が詰まると、その血管から血液をもらってる一番中心部にあたるところはもう短時間のあいだに脳梗塞に陥ってしまいます。 その周辺には脳梗塞に陥らないけどかなり血流が落ちてしまってそのまま放っておいたら早晩脳梗塞になるという場所が存在します。外国の言葉でペナンブラと呼ばれます。 脳梗塞の治療というのは、このペナンブラと呼ばれているところを脳梗塞に陥らない、助ける、これが脳梗塞の治療ということになります。 それによって、現れてくる神経障害の程度も軽くするということになります。

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 今までの治療法は、抗血小板薬、抗凝固薬、脳保護薬、抗脳浮腫薬等で治療はしていたんですけど、なかなか上のようなことを達成するのは困難な症例が多かったのが事実です。

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t-PAというのは何をするかといいますと、治療で、このクスリを使って血栓を溶かして、脳梗塞が拡大しないように、最小限にとどまるようにする治療です。 t-PA(tissue-type plasminogen activator、組織型プラスミノーゲン・アクチベーター)という薬が何をしてくれるかといいいますと、血栓を溶かすことができます。それで血栓が溶けて、血流が再開通します。この治療はすべてのタイプの脳梗塞(ラクナ梗塞、アテローム血栓性脳梗塞、心原性脳梗塞)に有効であるということ、約束どおりに使うと、40%近くの人はほとんど無症状の状態まで回復することができます。 約束を破ると脳出血を起こすことがあります。

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tPA治療は諸刃の剣

脳梗塞患者のすべてがt-PA静注療法を受けられるわけではありません。できるだけ合併症を避け薬の効果を高めるために、日本脳卒中学会が適正治療指針をだしています。「NIH脳卒中スケール(NIHSS)」で点数(スコア)をつけて、症状がなければ0点、いちばん重症度なものは42点という点数がつくようになっています。 t-PAというお薬の良い適応というのはだいだい5点から22点ということで、このあたりの点数の人を対象に治療を行います。軽すぎても、重すぎてもダメなのです。

Time is Brain

t-PAというお薬を使うか使わないかを決めるときに最も大事な制約は発症してから3時間以内であることです。その理由には大きく2つあって、ひとつには3時間を過ぎてこれを投与しても脳梗塞の治療効果がほとんど期待できないことと脳出血を起こす危険性が非常に高くなるということです。 発症から3時間以内に使うというのがこのクスリの原則ですので、発症時間の分かっていないものについては使えません。まず、患者さん、あるいは発症時の目撃した人がいて何時何分だと言えば、 それはそのままそれが発症時刻になりますが、朝、患者さんを見たら倒れてたという場合、たとえば朝9時に見に行って倒れているのを発見したという場合はダメと言うことです。次はt-PAが使えるかどうかのチェック項目がたくさんあります。これがひとつでも該当すると適応から外れます。

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国立循環器病センター脳血管内科での治療成績です。1年間で発症後3時間以内の緊急入院患者は285人で、132人(46%)が脳梗塞でした。そのうち、t-PA静注療法は、40人(30%)に実施されました。これは、3時間以内入院の14%、1週間以内入院脳梗塞410人の10%に相当します。

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脳梗塞が発症してからtPAを投与するまで3時間以内に完結しなければなりません。 医療機関に患者来院から治療を始めるまで最低でも1時間は必要です。 逆算するとから来院までの猶予はわずか2時間です。

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つまりtPA治療は、時間との戦いです。 これは病院に着いたら、最初の10分間で診察をして神経学的な所見NIHSSを取り、血液検査とかをし、 ルートの確保をし、それからCTを撮ります。45分以内にCTの読影をし、全体的なチェックを入れて、使えるかどうかを決めます。 それで、使えるとなると、本人、あるいはご家族に治療についての説明をして、同意が得られればクスリを投与します。

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超急性期脳梗塞を検出するにはMRIのDWI(拡散強調画像)が最もよくわかります。血流を知るにはMRAが有用。それでもやはりCTは撮りますよね。CTでは熟練した読影力が必要です。early CT signをおぼえておきましょう。左右の大脳を比較して、①皮質を髄質の境目がベタッとした感じで不鮮明になる。②脳溝がはっきりしなくなる。③島皮質リボンの消失④中大脳動脈の高信号サイン



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 Brain Attack

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これまでは、病院受診までの時間が多少遅れても、脳卒中患者さんの命や後遺症が大きく左右されることはありませんでした。しかし、心筋梗塞がtPA治療やバルーンやステントで直接、詰まった血管を再還流させる治療が普及したことで劇的に救命率が上昇したように、脳血管領域にもt-PA静注療法の承認されたことで、心臓発作を意味するHeart Attack(ハート・アタック)に準えて、脳卒中をBrain Attack(ブレイン・アタック)と呼ぶようになっています。日本ではt-PA静注療法が始まったばかりで 体制整備はまだ不十分です。 多くの患者さんがこの療法の恩恵を受けるために、解決しなければならないことがたくさんあります。t-PA静注療法のことは、一般の皆さんにはまだよく知られていませんし、患者さんが決断するのも大変かも知れませんが、いったんこれを使い出すと、 投与してから24時間はほとんどつきっきりで患者さんを看ないといけません。最初の1時間は15分おきに診察をします。次に6時間目までは30分おきに診察をします。 6時間から24時間までは1時間おきに診察をしないといけないという取り決めがありますので、到底一人ではやっていけないし、複数の専門医が必要なのです。その施設基準を満たすのも大変なのです。

t−PAの適応にならない急性期脳梗塞には、アスピリンの投与を行います。日本では、ラクナ梗塞、アテローム血栓症に対するオグザレルト(カタクロット、キサンボン トロンボキサン合成酵素阻害薬、注射薬の抗血小板薬)アテローム血栓症について、アルガトロバン(ノバスタン)また、エダラボン(ラジカット)は、脳梗塞の際の組織障害因子であるフリーラジカルを補足する脳保護薬として保険適応になっているが、質の高い臨床試験がないので、海外では、使われていません。

プライマリーケア医による慢性期治療

我々が脳梗塞を治療するとなるといつもやっている生活習慣病の管理ということになります。

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無症候性脳梗塞は、多くは脳深部のラクナ梗塞であるが、画像上梗塞と思われる変化があり、かつ病巣に該当する自覚症状(一過性脳虚血発作も含む)を過去にも現在にも本人ないし家族が気付いていない場合である。明らかな脳卒中の既往がない65歳以上の高齢者のMRIを追跡した大規模なコホート研究 Cardiovascular Health Studyで、無症候性脳梗塞を有する例は、症候性脳梗塞、および認知機能障害発症の高リスク群ですが、無症候性脳梗塞に対する抗血小板療法の脳梗塞予防作用に関する高度のエビデンスはなく、無症候性ラクナ梗塞を有する患者への説明には十分な注意を払い、いたずらに不安感をつのらせないようにするべきです。わが国の脳ドックにおける追跡調査で、無症候性脳梗塞からの脳卒中発症例の21%に高血圧性脳出血がみられたという報告があり、無症候性ラクナ梗塞に対する抗血小板療法は、十分な血圧コントロールが前提に慎重に行うべきである。



二次予防

アスピリン vs プロピドグレル

CAPRIE試験 脳梗塞(発症後1週間以上、6か月以内)、心筋梗塞、動脈硬化性末梢血管疾患を有する19,185例を対象としたRCTにおいて、脳梗塞、心筋梗塞、血管死の年間発症率は、クロピドグレル単独投与群(75mg/日)で5.32%、アスピリン単独投与群(325mg/日)で5.83%であり、クロピドグレル群の相対リスク低下率は8.7%(95%CI 0.3~16.5%)(p=0.043)であった。On-treatment解析による相対リスク低下率は9.4%、NNTは196人/年であった。ここで注意が必要なのは、アスピリン群の投与量が325mgとなっている点です。抗血小板作用の至適投与量は、低用量(75〜150mg)とされています。

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アスピリン vs シロスタゾール

CSPS(Cilostazol Stroke Prevention Study)II 発症後26週以内の非心原性脳梗塞患者2672例(シロスタゾール群1337例、アスピリン群1335例)シロスタゾール(100mgを1日2回)またはアスピリン(81mg)による治療にdouble-dummy法を用いて無作為割付し、1~5年間治療。一次エンドポイントの脳卒中(脳梗塞、脳出血、クモ膜下出血)はシロスタゾール群で82例、アスピリン群で119例発生した。そのハザード比は0.743(95%信頼区間;0.564-0.981、p=0.0357)であり、シロスタゾール群の脳卒中再発率はアスピリン群に比べ26%有意に低いことが証明された。出血リスクはシロスタゾールにより54%有意に低下した。ここで注意が必要なのは、一次エンドポイントに虚血性の脳梗塞だけでなく、脳出血、クモ膜下出血がカウントされ、副作用の出血リスクとダブルカウントされていることです。

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抗血小板薬の比較ですが、2014年のランセットの総説では、直接比較ではありませんが、NNT50〜167とアスピリン<クロピドグレル<シロスタゾールの順ですが、薬剤費、喘息の有無、動悸などの副作用に併せて診て、薬剤の選択をしましょう。

介入群対照群介入群の再発率対照群の再発率(%)NNT/年
アスピリン無治療6.1%年7.0%年111
クロピドグレルアスピリン7.1%年7.7%年167
プレタールアスピリン6.3%/1.25年8.8%/1.25年50


抗血小板薬の併用

理論的には異なる機序の異なる抗血小板薬を併用すればより高い効果が得られるかもしれませんが、実際行われた試験においてはいい結果はでていません。

MATCH試験は、3か月以内にTIAまたは脳梗塞を発症した高リスク例(脳梗塞・心筋梗塞既往、狭心症、末梢血管疾患、糖尿病)を対象に、併用群(クロピドグレル 75mg/日+アスピリン 75mg/日、3,800例)とクロピドグレル単独投与群(3,800例)の効果を比較したRCTである。18か月間の経過観察で、一次エンドポイント(血管死、心筋梗塞、虚血性脳卒中初発、急性虚血性イベントによる再入院)に関して、両群に有意な差異は認められなかった。さらに出血性合併症については、併用群で有意に多くみられた。
CHARISMA試験は、アテローム血栓症ハイリスク例(冠動脈疾患、虚血性脳卒中・TIA、末梢動脈疾患)を対象に、併用群(クロピドグレル 75mg/日+アスピリン 75~162mg/日)とアスピリン単独投与群の効果を比較したRCTである。一次有効性エンドポイント(心筋梗塞脳卒中+血管死)の発生率に関して両群で有意な差異は認められなかった。
また、最近わが国から報告されたBAT研究では、アスピリンとチクロピジンの併用により重大な出血性合併症がアスピリン単独に比べて40%以上有意に増加することが示されています。



Stroke Act FAST

脳卒中は、寝たきりの原因第1位であり、癌、心臓病に次いで、死因第3位である。ためしてガッテンで、脳卒中(stroke)の兆候・素早い対応を啓蒙する、「Act FAST」イギリス政府キャンペーンCMを紹介していました。年間約2000人だったt-PAのできる早期の救急患者さんを13000人まで飛躍的に増やしたことで注目を集めています。このキャンペーンのすごい所は、目のつけどころが違ったことです。みなさん、手や足が動かなくなったら脳卒中だと知っていても、現実に、手がしびれた?、力が入らなくなった?、足がつまずく?ちょっとしゃべりにくいような?ものが二重に見える?などの症状が起きて、なにかおかしいなあと思っても、自分ではたいしたことないと判断してしまいがちであります。そこで、患者さん本人ではなく、周りの人、奥さん、旦那さん、友達、子供たちに訴えたことが効を奏したわけです。基本的には、誰も好きこのんで病院なんか行きたくありませんよね。検診でひっかかっても精密検査には行かない人もたくさんいます。でもどうでしょう、もし自分が脳梗塞の予備知識があって・・・自分ではなく、自分の妻、夫、両親などが、脳梗塞の徴候に横に居て気がついたら、なにがなんでも病院へ連れて行くという気持ちが自分の時よりも強く働くのはなぜでしょうか?やはり客観的に冷静に判断できているのでしょうね。


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ビートたけしさんですが、ぱっと見てどうでしょうか?生死をさまようバイク事故で、右の顔面神経麻痺があります。でも、ちょっと表情が硬い、なんとなくおかしいぐらいで終わってしまうのではないでしょうか?。しかし、脳卒中になって、麻痺が出た時には、顔が一番、わかりやすいわけです。自分で自分の顔を見る事はできないわけで、家族や友達が、あなたの顔を見れば、いつも見ている訳ですから、ちょっとした表情の違いは一目瞭然にわかるはずです。笑ってみて、「イー」と言ってみてなどで顔面の麻痺は強調されます。つまり、本人は、大丈夫かな、ちょっと様子を見ようと思ったとしても、家族はこれは大変だとすぐに救急車となるわけです。自分の事は、何となくたいしたことないと思いがちですが、他人の危険に対しては、ちょっとおかしいと思ったら、簡単に大丈夫だとは言えないですよね。

「Act FAST」(素早い対応)は、顔(Face)の麻痺、上肢(Arm)の麻痺、発語(Speech)障害、受診行動までの時間(Time) の頭文字をとったものです。顔面、上肢、言語の障害うち1つの障害があれば、72%脳卒中、3つ揃えば85%は脳卒中であるとされています。

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(1)Face 顔の麻痺
うまく笑顔が作れますか?「イー」と言って下さい。麻痺していると顔の片方がゆがんでいるのが強調されます。


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(2)Arm 腕の麻痺
手のひらを上にして、両腕を上げたままキープします。両腕を上げたままキープできますか?軽い麻痺を見分けるためには、目をつぶってもらいます。麻痺が出ている腕が少しずつ下がっていき、内転します。

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 Barre's sign
上肢の軽い不全麻痺をみるのによい方法です。両腕を手のひらを上にして前方に水平に挙上させ、指をくっつけて指先までピンっと伸ばして、閉眼させて、そのままの位置に保つように命ずる。すると、10〜20秒見ていると麻痺側の上肢は回内し、指が少し曲がってしだいに下降する。また、片麻痺側の第5手指は離れてくる。


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(3)Speech ろれつが回らない
舌を使って発音する「ラリルレロ」と、唇を使う「パピプペポ」を声に出して、ろれつが回るかどうかを確認します。


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(4)Time 発症時刻
Face、Arm、Speechの3つの症状のうち、どれか一つでも当てはまった場合は、発症した時刻を確認し、すぐに救急車(119)を呼びます。救急隊員に、発症時刻を伝言します。


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上記の「FAST」のパンフレットを入手したい人は、下記サイトをご覧ください。プリントアウトしたものを冷蔵庫などに貼っておけば、いざというとき、すぐ対処しやすくなるはずです。

国立循環器病研究センター 循環器病情報サービス 「FAST」のパンフレット

これって麻痺???

しかし、臨床の現場では、本当に麻痺や構語障害があるのかどうかを診断するのは難しいものです。

ざっと身体診察します。

(1)意識障害
まずは、見当識を調べます。名前をフルネームで言ってもらいます。ここはどこですか?「病院です」OKです。今日は、何月何日ですか?

(2)構語障害
「メダカ」と言ってもらいましょう。

パ行・バ行・マ行口唇の動きⅦ 顔面神経
カ行軟口蓋の動きⅩ 迷走神経
サ行・タ行・ダ行・ナ行・ラ行舌の動きⅩⅡ 舌下神経

聴診器を見せて「これはなんですか?」
失語症のひとつに錯語(大脳の高次機能障害)というものがあります。自発語の中に、なにかおかしい?と感じた場合は、はさみやめがね、時計などありふれたものの名前を言ってもらいましょう。
 
(3)視野
脳神経を順番に診ていきます。まず、片眼を隠してもらって、四分割した視野を確認します。

(4)瞳孔、対光反射の確認します。

(5)顔面神経のチェックをします。
眼をギューと閉じてもらいます。
イーと言ってもらいます。
頬をプーとふくらましてもらいます。

(6)顔面の感覚をチェックします。(左右差をチェックします)

(7)舌をべエーと前に出してもらいます。(偏位はありません)

(8)アーと言ってもらう(カーテン徴候なし)

(9)上肢のバレー徴候の有無
   下肢落下試験(股関節と膝を直角に曲げて保持してもらう)

(10)テッシュで触覚の左右差がないかをチェックする

(11)指鼻試験、きらきら星、膝踵試験などで失調がないかを調べます。





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