てんかん

てんかんを一躍有名にしたのは、いわゆる「ポケモンショック」です。1997年12月16日にテレビ東京で放送されたテレビアニメ「ポケットモンスター」(ポケモン)の視聴者が光過敏性発作などを起こした事件です。各局の同時ネットにより、345万人の視聴者(4〜12歳)が見ていたと推定されています。この回の放送直後、放送を見ていた視聴者の一部が、発作様症状、眼・視覚系症状、不快気分、頭痛や吐き気などの体調不良を訴え、病院に搬送されました。患者は約750人にのぼり、そのうち135人が入院しています。原因は激しい光の点滅(1秒間に13回の赤と青の光が交互に)を断続的に見たことにより光過敏性発作が引き起こされたためとされています。事件の影響でポケモンの放送が4カ月の間休止されました。しかし、実際は光刺激で誘発されるてんかんは非常に稀です。(全般型てんかんか後頭葉に焦点があるてんかんかどちらか)今まで診断されていなかったてんかんの児童を洗い出した形となりました。

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てんかん」とは、種々の成因によってもたらされる慢性の脳疾患であって、大脳ニューロンの過剰な発射に由来する反復性の発作(てんかん発作)を特徴とし、それにさまざまな臨床症状及び検査所見がともなう。(WHO(世界保健機関)より)

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てんかんの患者は、全国で約100万人の患者(人口の0.5%~1%)がいて、決して珍しくない病気ですが、ほとんどが小児科の病気であって(3歳以下の発病が最も多く、80%は18歳以下で発病)われわれには関係ないと思っていましたが、老人ホームの嘱託医をしていますと、近年、高齢化に伴い、脳血管障害や認知症に伴う疾患として、抗てんかん薬を処方する機会も増えてきました。老人ホームでの意識障害の原因の多くは、排尿、排便、食後などの状況失神(迷走神経反射性)です。失神は、一過性の意識消失発作で、数分後には、完全にもとの状態に戻るはずですが、実際の現場では、90〜100歳のスーパーお婆ちゃんは、いろいろな危ない基礎疾患をたくさん持っていて、そのまま天国へと行きそうな勢いのこともよくあります。

まずは、「失神」と「痙攣」も紛らわしい病態です。この辺の語句の整理から始めてみましょう。

Convuision:痙攣 症候名です。全身または一部の筋肉の不随意かつ発作的収縮。
Seizure:  痙攣(てんかん)発作 症候名です。1回毎の発作で、てんかんを思わせるような痙攣のことです。
Epilepsy: てんかん 病名です。つまり、てんかん発作は症状で、てんかん発作という症状をもった病気をてんかんと呼びます。
Syncope: 失神 循環器系、脳への血流不足によって起こります。(脳の器質的異常はありません)

失神と痙攣の鑑別は、目撃者がいないと難渋する場合も多いのですが、筋肉の収縮があったか?失禁、失便があるか?などが見分けるポイントになります。

痙攣失神
前兆ありなし
舌を噛む舌側方舌前方
痙攣強直性弛緩性
分布対称性非対称性
起こり方痙攣→意識障害意識障害→痙攣
意識回復遅い(>5分)早い
失禁/失便あり
代謝性アシドーシス(AG開大)ありなし


分類

てんかんは、発作の臨床症状と意識障害の有無によって分類されます。まずは、てんかん発作が起こった部位や広がり方によって部分発作(局在関連発作)と全般発作、さらに発作中に意識のある単純発作と意識のない複雑発作に分類します。

もうひとつの分類法として、真性てんかんと症候性てんかんがあります。真性てんかんは、脳波異常のみで、他の検査はすべて正常です。症候性てんかんと共に外傷検索が大切です。

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脳波検査 
 
てんかんなら欠伸発作:非痙攣性であるが、脳波異常を伴う。

治療 

初発の痙攣は、入院が原則です。
Naチャンネルが異常

重積発作が起こると呼吸できないので低酸素血症で脳障害が起こると書いてある教科書もありが、これはほぼ否定されているようです。発作が続いて、顔色が土色で死んでしまうんじゃないかと思っても死ぬこともありません。呼吸が止まったとしても30秒ぐらいまでです。だから酸素投与は必要ありません。脳障害もほとんどありません。発作が30分〜1時間続いていましたというお話しもありますが、実際の発作は、長く感じても3〜携帯で5分測りましょう。ほどで、後は発作後のもうろう状態や寝ていた状態が1時間続いていたというのが正しい症状です。何もしないで様子を見ているだけで良いです。
かなり大きな力がかかるので、お風呂などでは、溺れないように顔を上げておくぐらいで、慌てないで5分ほどは様子をみていてダイアップを入れる
口の中に物を入れるなどはもってのほかです。指を入れたりしたら噛み切られるかもしれませんよ。目の前で痙攣発作が起こってしまうと慌てるなというほうが難しいかも知れませんが、

セルシン 10mg(5mg/mlを2A) 筋注
痙攣が止まらなければ、3〜5分毎に5mg(最大20mgまで)投与する さっさと救急車を呼んで送りましょう。

痙攣予防 アレビアチン500mg(250mgを2A)+生理食塩水100ml 点滴(ゆっくり、血管痛あり) 

どうしても止まらなかったら、筋弛緩薬、挿管の世界なので、専門医に任せましょう。

脳全体が発作状態になるタイプのてんかん治療薬

薬剤名一般名略語常用量(mg/dl)血中濃度(μg/ml)半減期(hr)蛋白結合率(%)
第一選択デパケンパルプロ酸ナトリウムVPA500〜200040〜1004〜1584〜95
第二選択
発作型などで使う薬に違いあり
アレビアチンフェニトインPHT100〜3005〜205〜4280〜95
フェノバールフェノバルビタールPB50〜15010〜2520〜13045〜60
リボトリールクロナゼパムCZP1〜50.02〜0.0820〜6020〜60



脳の一部に発作が起こるタイプのてんかん治療薬

薬剤名一般名略語常用量(mg/dl)血中濃度(μg/ml)半減期(hr)蛋白結合率(%)
第一選択テグレトールカルバマゼピンCBZ200〜12003〜123〜2665〜85
第二選択
発作型などで使う薬に違いあり
アレビアチンフェニトインPHT100〜3005〜205〜4280〜95
エクセグランゾニサミドZNS200〜60010〜3024〜6045〜50
デパケンパルプロ酸ナトリウムVPA500〜200040〜1004〜1584〜95

◎新しい抗てんかん薬には、ラミクタール(ラモトリギン)トピナ(トピラマート)イーケプラ(レベチラセタム)ガパペン(ガバペンチン)などがあります。抗てんかん薬の併用も含め、専門医にお任せです。僕は、デパケンかテグレトールのどちらかでスタートしています。

「治らない病気」「発作がいつ起こるかわからない」など、てんかんに対する偏見も依然強 くありますが、てんかんの約70%は、薬で完全にコントロールできます。その効果は、併用薬との相互作用や脱水、低アルブミン血症などに影響され、薬物血中濃度が有効域に達していなくても痙攣がコントロールされている症例も多く見られます。フェニトインやカルマバマピンなどが過量域に達していないかどうか

てんかん薬を服薬の患者さんは、怠薬が大きな事故に繋がるので、ちゃんと服薬しているかどうかのメルクマールとしての血中濃度測定が重要です。

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2012年4月12 日、京都市東山区において軽ワゴン車が歩行者7人を死亡させ11 人を負傷させるという重大な事故が発生しました。この事故は、記憶にある方も多いかも知れません。こういった若い患者さんのほとんどは、精神科、心療内科などの専門医で治療されていることが多いようですが、加害者(運転手)はてんかんの治療を受けていることを免許更新時に申告をしていなかったようです。

てんかんのある人の運転免許取得には、5年以上発作がコントロールされていて服薬も継続している場合、大型免許と第2種免許の取得は控えるなど(運転を主たる職業とする仕事もお勧めできません)一定の条件が決められています。

この事故を契機に、「改正道路交通法(改正道交法)」と「自動車の運転により人を死傷させる行為等の処罰に関する法律(自動車運転死傷処罰法)」の2つの法律が施行され、運転免許の取得(更新)の際には、虚偽の申告をして事故を起こしたり、体調不良や抗てんかん薬を飲み忘れた時などに、運転し、死傷事故を起こした場合の刑罰が重くなりました。また、運転をすることができない状態であるのに運転をし続ける人を、医師が公安委員会に届け出ることができるようになりました。てんかんのある人に対する社会の偏見が助長されることのないようてんかんのある人やご家族の皆さんには、運転免許取得・更新において、このような事故が繰り返されないように、法令遵守を心がけて頂かなれけばなりません。




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てんかんは、神経内科的な疾患ですが、歴史的な背景から、精神科的疾患に分類されており自立支援医療(精神通院医療)が適応され、医療費の補助が受けられます。

てんかんは、遺伝はほとんど関係なく、兄弟では見られること有り。

無熱性 脳波異常があるかどうかは問わない

1回だけならてんかんと診断されない。

大脳皮質の異常 大脳基底核は発作性運動誘発性ジスキネジアなど

低血糖と心室細動を除外
ヒステリー発作を否定

日常生活での注意は、言い出したら切りがないけれど、プールでもおこることあり
ホームの先端に立つな
デスクワークなどの仕事はかまわないが、
介護職などで入所者の入浴などは2人体制で行う配慮も必要

子どもの良性てんかんは9割は止められる 成人の場合は、脳の構造が変化しないのでなかなか中止しにくい
妊娠 4年発作がなければ、減量中止
男 仕事で何かあったら首になったらこまる

普通免許であれば、

発作が本人が気づくものなのか 意識消失もてんかんと同様

手術は、内側側頭葉てんかんの海馬切除は、95%ぐらい意識消失発作が治る MRIに以上があっても5分5分

非常に難治性のてんかんであっても普段、脳波異常のない人もいます。脳波に異常があるからてんかんというわけでもないし、脳波に異常がないからてんかんでないということも言えません。

前頭葉てんかんは、治療効果が脳波にでる 見かけ上なくなるので、治療効果を見る目的で脳波をとる

てんかんの症状は、発作のみです。頭痛、全身倦怠感などの症状はてんかんとは関係ありません。

発作があるかどうかです。 検査中に発作があれば

分類 全般型 皮質全体 抑制 上行 みおくろーぬス
部分型(焦点型)前頭葉 後頭葉 側頭葉内側 外側 プラス拡がり 意識がなくなる

症候性 
特発性 MRI 異常ない 麻痺なし

脳波の異常のある人は人口の2〜3%、てんかんは1%なので、脳波の異常=てんかんではありません。脳波異常は、発作とセットではじめて意味があります。発作間欠期にも脳波異常は認められるので、てんかんの診断に脳波は有用ですが、てんかん(疑)で脳波検査をして所見があったとしても、その時に発作が起こっていなければ、診断には至りません。そういう意味ではビデオ脳波は有用ですが、一番診断価値が高いのは、発作

検査をして異常がなかったからというのは、3回目の検査でてんかんとわかった