バイタルサイン(Vital signs)

日本語では生命徴候=生きている証という意味です。
最も基本的な情報です。脈拍、呼吸、血圧、体温(意識レベル)の4(5)項目をいいます。

脈拍

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脈拍数の正常値は、60回前後で(50〜100回/分)で50以下を徐脈、100以上を頻脈といいます。ちなみに漢方の診察では、脈診と言って、脈の元気さ?で患者さんの「証」を診ます。

安静にしていて、脈が非常に速い(140回/分以上)、脈が非常に遅い(40回/分以下)などの場合は、明らかに異常です。体温が1℃上がったら、 心拍数は分時20回上昇します。患者さんを診るときは、不整脈があるかどうかや脈の数が正常範囲でも、体温が高い割には脈が少ないとかいう感覚が大事です。

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呼吸

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呼吸数の正常値は、12〜18回/分です。(年齢差あり、小児は多い)呼吸数が、20回以上はなにか異常があります。30回/分以上は、なんらかの処置が必要です。(熱などがあれば、敗血症も疑う)呼吸数が、8回/分以下になるともう危ないですよね。

  • チェーンストーク呼吸

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弱い呼吸が次第に強く大きな呼吸となり、また次第に弱くなり、無呼吸(数秒〜数分間)となるサイクルを繰り返すもので、大脳が広範囲に障害された時や脳幹機能障害、心不全、睡眠時無呼吸症候群でみられるものです。

  • クスマウル呼吸

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深く大きな呼吸です。アシドーシスの時に見られます(代謝性アシドーシス、尿毒症性アシドーシス、糖尿病性ケトアシドーシス、アルコール性ケトアシドーシス、乳酸アシドースなど)

もっと状態が悪くなって、死期が近づくと、失調性呼吸(不規則な呼吸)下顎呼吸(下顎だけを動かして努力性呼吸)などが見られるようになります。


パルスオキシメーター

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最近は、便利なものが出来ました。SpO2(saturation of pulse oximetory oxygen)は、パルスオキシメーターによって、非侵襲的に得られる呼吸のバイタルサインです。SpO2ってなんでしょうか?SpO2とは、動脈血中の酸素の割合(酸素飽和度)を表したものです。



呼吸によって取り込まれた空気は(酸素は約20%)鼻から喉を通って、気管、気管支、細気管支と約23回分岐して、最終的には肺胞という約0.1mmの小さな袋状の空洞になっています。

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肺胞はの周りには、無数の静脈と動脈が取り巻いています。


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この血管と肺胞の間で、静脈(酸素が使われてしまった青い血液)から二酸化炭素が肺胞に掃き出され、肺胞から酸素が赤血球(ヘモグロビン)に取り込まれて、動脈血(酸素をたくさん含んだ赤い血液)となって、心臓から全身に回っていきます。この酸素と二酸化炭素の交換を呼吸と言います。


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ヘモグロビンは、血液中の成分のひとつで、呼吸で取り入れた酸素を体中に運ぶ役割を担っています。1つのヘモグロビンは酸素を運ぶために4つの席を持っています。ここに酸素を積んで各組織に運ばれていきます。しかし、呼吸状態が悪くなり、酸素が少ししかなければ、席は空いたまま出発することになります。このヘモグロビンが持つ席がどれくらい埋まっているかを表す指標が酸素飽和度です。

しかし、患者さんも診ずに、数値だけに囚われてはいけません。測定したSpO2の値が、臨床症状とかけ離れている場合は、その数値が妥当がどうか評価する必要があります。呼吸の問題以外にも、末梢循環不全(心不全や出血性ショックなど)でも低下します。その他のSpO2に影響を与える因子としては、マネキュアをしていたり、体動や外光の影響、圧迫などがあります。

健康な人のSpO2の値は、通常96〜99%と言われています。93%以下は黄色信号で、90%以下になると呼吸不全に陥っている場合があり、適切な対応が必要です。
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血圧

血圧の正常値は120/60mmHg前後です。
さすがに、血圧が70mmHgを切ってくると、早いですよね。後、数時間って感じですかね。遠い人は、間に合いません。

体温

体温の基準値は、一般的には腋窩温で36.0〜37.0℃ですが、生理的な個人差があるので、個人の平熱について測っておく必要があります。体温は寝ているときが最低で、午後3時〜10時頃は高くなります。乳幼児は、外界の温度に左右されやすく、高齢者は皮膚の熱の伝導度が低いため、低くなりがちです。閉経前の女性の体温は、一般的に排卵日を境に前2週間は低値、後2週間は高値の二相性を示します。

悪寒戦慄(毛布を何枚かけても、歯がガチガチして体の震えが止まらない)を伴えば、本物です。なんらかの感染源があります。




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general appearance

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適切な日本語が浮かびませんが、見た目が元気かどうかです。小児科の所でも書きましたが、赤ちゃんはしゃべってくれない分、難しいのですが、体の調子が悪ければ、機嫌も悪いし、食欲もありません。熱が39度あろうと、ニコニコしていて、お母さんのおっぱいに吸い付いているようなら大きな問題はないわけです。最も重要なことは、 見た目で患者さんのだいたいの重症度を感じ取れるかです。大人の場合、確かに大げさな患者さんもいれば、我慢強い患者さんもいます。しかし、インフルエンザにしろ、心筋梗塞にしろ、症例を重ねれば、これは本物(やばい?)ってわかるようになってくるものです。(第六感というともともこもないんですが・・・)

頸静脈怒張

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臥位で頸静脈の怒張を見たら、座らせて確認してみましょう。座位でも見えたら明らかに異常です(教科書的には、30°ぐらいにギャッジアップ)右の内頸静脈(胸鎖乳突筋が鎖骨への付着部の外側)と書いてありますが、ペンライトを斜めに当てないと、ただ見るだけではなかなか見えません。(太っている人はまず見えません)ただ実際の臨床では、外頸静脈で十分だと思います。(外頸静脈は、2回屈曲しており、弁もあるので、脈波形はあてにならないと書いてありますが、圧を見るには十分との文献もあります)

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頸静脈波をみつけるには、まず頸動脈を触れて拍動に合わせて立ち上がったa波が急速に下降(収縮期に落ちる=正常なx谷)していたら正常な頸静脈波です。確かめるには、呼吸や体位で変化します。三尖弁逆流が顕著になれば、心臓に血液が戻りにくくなって、拍動に遅れてv波が目立つようになり、静脈特有の落ちるという感じが消失します。さらに重症になると頸静脈怒張(頸静脈がぱんぱんに張って、拍動していない)という状態になり、緊急事態発生です。緊張性気胸心タンポナーデ肺塞栓、上大静脈症候群のうちどれかということです。


浮腫

患者さんが、むくんでいるかもと言われた時に、最も客観的な指標は体重です。足がはっきりとむくんでいる場合、体重は3〜4kgぐらい増えているはずです。(正常な体重の増減は1日でせいぜい1.0〜1.5kgまで)

前頸骨部の浮腫を指で押さえつけて離した時に、圧痕が元に戻るまでの時間によって浮腫の原因が推測できます。10秒以内に戻るものをfast edemaといい、皮膚がテカテカ光っている低アルブミン血症(Alb<2.2g/dl)で見られる所見で、10秒以上かかるものをslow edemaといい、心不全、腎不全などで見られる所見です。



呼気 尿臭 尿毒症(腎不全)肝硬変 
   腐ったリンゴ臭(アセトン臭) DKA
   かび臭い刺激臭 肝性脳症(肝不全)
   嫌気性臭(いわゆる臭い)
 
羽ばたき振戦 肝性脳症 尿毒症 CO2ナルコーシス
呼吸>30回/分以上は、頻呼吸
ばち状指は、呼吸器疾患(膿胸など)の1ヶ月ぐらいから出てきます。手よりも足に早く出るといわれています。
その他、気管支拡張症、肺線維症、間質性肺炎、肺がん、先天性心疾患、肝硬変(体内にシャントがある疾患)


ばち指(clubbing)

原因疾患は、肺がん、肺線維症、チアノーゼを有する先天性心疾患、肝硬変、細菌性心内膜炎、炎症性腸疾患である。通常、骨髄で作られた血小板由来増殖因子を含む大型血小板は、右心系循環に入り、肺にひっかかって不活化される。右−左シャント、肺での動静脈瘻、心臓弁における血小板付着があると、指先の毛細血管に大型血小板が凝集し、そこから放出される増殖因子により、指でコラーゲン、平滑筋の増殖がおこり、ばち指を形成する。